多发性硬化的诊断MicrosoftWord文档

多发性硬化诊断标准的进展与解读刘梅蔡振林多发性硬化(multiplesclerosis，MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，主要累及CNS白质，临床表现多种多样。其病因尚不明确，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫等相关，最终导致中枢神经系统髓鞘脱失、少突胶质细胞损伤，部分可有轴突及神经细胞受损。MS诊断多是根据临床表现和体征提示CNS病变时间上和空间上的多发性且需除外其他疾病。随着对MS研究的不断深人和各种新的检查方法的出现，MS诊断标准也在不断更新和完善。【1】【2】1983年Poser等【3】提出的诊断标准一直广泛应用于多发性硬化的临床研究并指导临床实践，直至2001年McDonald等【4】提出了新的诊断标准。与Poser标准相比，McDonald标准加入了磁共振成像(MRI)检查时间和空间多发性的诊断标准，并确立了原发进展型多发性硬化的诊断条件，同时在诊断的分类方法上也有所不同。一、MS的诊断原则：1．MS诊断应该以病史和临床体征为基本依据，结合辅助检查证据，特别是MRI的特征性表现，并排除其他疾病可能。当上述条件不能满足诊断时，应寻找其他亚临床及免疫学证据。2．MS诊断的要点在于其病灶具有如下3个特点：(1)时间的多发性；(2)空间的多发性；(3)排除其他可能。1二、Poser的MS诊断标准：1982年以Poser为首的众多美国、加拿大和英国MS专家一起，制定出新的诊断标准，并于1983年出版【3】。此标准分为两部分，“确诊”和“极可能”。每部分都包含临床和实验室支持两个亚组（表1）。指出一次发作可以仅有症状但必须持续24小时以上，引入了各种检查等亚临床证据，一次缓解必须持续1个月，CSF克隆区带（OBs）阳性和IgG合成率增多是实验室支持的惟一依据，发病年龄提高到90岁。作者简介：刘梅（1976－），女，上海市人，本科，主治医师，急救专业通讯作者：蔡振林（1953－），女，上海市人，正高级职称，主要从事急救及神经专业，通讯地址：上海市闵行区中心医院，201101表1Poser诊断标准临床确诊MS（clinicallydefiniteMS）1.2次发作又有2个不同部位病变的临床证据1.2次发作有1个部位病变的临床证据，和另1个部位病变的亚临床证据实验室支持确诊的MS（laboratory-supporteddefiniteMS）1.2次发作有1个临床或亚临床病变，同时CSF寡克隆区带阳性或IgG合成率增高2.1次发作有2个部位病变的临床证据,同时CSF寡克隆区带阳性或IgG合成率增高3.1次发作有1个部位病变的临床证据和另1个不同部位病变的亚临床证据,同时CSF寡克隆区带阳性或IgG合成率增高临床很可能MS(clinicallyprobableMS)1.2次发作有1个部位病变的临床证据2.1次发作有2个不同部位的临床证据3.1次发作有1个部位病变的临床证据和另1个不同部位病变的亚临床证据实验室支持很可能MS(laboratory-supportedprobableMS)2次发作和CSF寡克隆区带阳性或IgG合成率增高注：亚临床：诱发电位、CT或MRI；至少2条寡克隆区带血清中没有Poser诊断标准明确指出MS的诊断要依靠有能力的神经科医师，诊断时要排除其他能引起中枢神经系统多发病变的疾病，数月甚至数年的临床观察可以为许多实验室研究提供指导。为了解决MS临床发作所表现的症状和体征存在的分歧，1995年出版了如下标准【5】。(表2)表2适用于MS临床发作体征的诊断标准1．确诊（definite）1．确诊（definite）所有症状必须持续至少24小时视神经炎或球后视神经炎横短性脊髓炎手的废用综合征单肢轻瘫一个肢体的感觉异常三叉神经痛(年龄40岁)步态共济失调双眼复视半侧面肌痉挛断续语言单侧辨距不准单侧意向性震颤眼球震颤和幻视急性无痛性小便潴留大便失禁非体位性眩晕单眼色觉缺失男性小便失禁2．可能(possible)2．可能(possible)两年内必须出现可以确诊的症状或异常的体征极度的疲惫感视物模糊体位性眩晕构音障碍Lhermittee症男性无痛性尿频面肌瘫痪男性阳痿三、2001年修订的MS诊断标准：伴随着MRI在MS诊断中重要性的快速提高，极需一个新的诊断标准。2001年国际神经病学专家委员会将诊断标准进行了修改和完善【4】（表3）。两处主要的变动为加入了MRI诊断标准（表4、5）和提出了原发进展性MS诊断条件。表3McDonald的MS诊断标准（2001版）临床表现诊断MS所需的辅助条件2次或2次以上发作不需要2个或2个以上部位病变的客观临床证据2次或2次以上发作符合MS空间多发性的MRI诊断标准或MRI1个部位病变的客观临床证据示2个或2个以上部位病变和CSF寡克隆区带检查阳性或等待下1次不同部位病变的临床发作1次发作符合MS时间多发性的MRI诊断标准或第二2个或2个以上部位病变的客观次临床发作临床证据1次发作符合MS空间多发性的MRI诊断标准或MRI1个部位病变的客观临床证据示2个或2个以上部位病变加上CSF寡克隆区带检查阳性和符合MS时间多发性的MRI诊断标准或第二次临床发作隐袭进展性神经系统临床症状CSF寡克隆区带检查阳性和MRI表现符合提示MS以下任一条：9个或9个以上脑部T2病灶、2个或2个以上脊髓病灶、4~8个脑部病灶加上1个脊髓病灶或异常VEP伴随MRI示4~8个脑部病灶，或不到4个脑部病灶加1个脊髓病灶和符合MS时间多发性的MRI诊断标准或病程持续进展1年以上表4脑部异常的MRI诊断标准符合以下4个条件中的3个1．1个Gd增强病灶或未增强MRIT2序列上9个高信号病灶2.至少1个幕上病灶3.至少1个近皮层病灶4.至少3个侧脑室旁病灶注：其中1个脊髓病灶可代替1个脑部病灶表5病灶时间多发性的MRI诊断标准1.在发病3个月后首次MRI扫描有1个增强病灶；若无增强病灶，需3个月后复查MRI，有1个新T2病灶或Gd增强病灶2.在发病3个月以内首次MRI扫描，发病3个月后应复查MRI有1个新的Gd增强病灶；若2次MRI无增强病灶，第一次扫描3个月后再次MRI扫描，有1个新的Gd增强病灶2001年多发性硬化McDonald诊断标准强调了MS中枢神经系统病灶在时间上和空间上多发性的临床证据在诊断中的关键地位，以及除外能够引起相似表现的其他疾病的必要性，与Poser诊断标准(要求出现临床第2次发作来确诊MS)有所不同。该标准将MRI及其他临床辅助检查方法与临床症状相结合用于诊断中，更有利于临床孤立综合征(clinicallyisolatedsyndroms,CIS)MS的诊断。客观的临床证据是诊断的基础，回忆性资料仅可怀疑MS但不能满足诊断，主观感觉或客观证实的神经系统功能障碍持续至少24小时，需要排除感染、体温升高所致的假性发作。诊断标准清楚规定，MS时间多发性要满足第一次发作开始到第二次发作开始的间隔时间至少为30天的条件，用“患MS”和“非MS”代替了Poser标准中“临床确诊、临床很可能、实验室支持”等复杂的诊断术语。2001年出版的McDonald诊断标准简单明了，很快替代了1983年的Poser标准，成为诊断MS的主要依据。四、2005年修订的MS诊断标准：2005年3月国际专家组在阿姆斯特丹再次举行会议，目的在于:将新的有效证据整合进诊断标准中；在一些实验研究尚不能提供充分证据的方面达成一致意见；简化并阐明原McDonald诊断标准过程中容易混淆或难以运用的定义和概念【6】。表62005年McDonald诊断标准临床表现MS诊断所需附加条件至少2次临床发作；至少2个无客观临床证据病灶至少2次临床发作；1个客观仍需空间证据，需进一步MRI寻找新的病观临床证据病灶灶空间证据或大于2个MRI病灶＋脑脊液证据或不同部位再次发作1次临床发作；2个以上客观仍需时间证据，进一步MRI寻找新的病灶临床证据病灶时间证据（不同时间）或新的临床发作1次临床发作；1个客观临床仍需时间证据，进一步MRI寻找新的病灶证据病灶（单一症状表现或时间证据（不同时间）或新的临床发作；临床孤立综合征）仍需空间证据，需要进一步MRI寻找新的病灶空间证据或大于2个MRI病灶＋脑脊液证据或不同部位再次发作原发进展型MS疾病进展1年以上（回顾性或前瞻性决定）和具备以下3条中的2条：（1）脑MRI阳性发现[9个T2病灶或4个以上T2病灶加视觉诱发电位（visualevokedpotential,VEP）异常]；（2）脊髓MRI阳性发现（2个T2病灶）；（3）脑脊液异常发现2005年McDonald诊断标准附加说明：(1)诊断级别：MS诊断划分为3个等级：①肯定MS(clinicaldefinitelyMS，CDMS)：完全符合诊断标准，其他疾病不能更好解释的临床表现。②可能MS(possibleMS)：不完全符合诊断标准，临床表现怀疑MS。③非MS(notMS)：在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。(2)临床发作及复发：指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能障碍至少持续24h以上，2次临床发作必须间隔1个月以上。(3)MRI显示的空间多发：指具备以下4项条件中的3项：①出现1个普通钆(Gd)增强的病灶或9个T2高信号病灶；②出现至少1个天幕下病灶；③出现至少1个近皮质病灶；④出现至少3个脑室周围病灶。要求病灶在横断面上的直径应该在3mm以上，脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值：1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶。(4)MRI显示的时间多发：指临床发作后至少3个月MRI出现新的Gd增强病灶；或者临床发作后30d以上，与参考扫描相比出现了新的T2病灶。(5)异常的脑脊液表现：指等电点聚焦电泳方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加，或两者兼有。(6)异常的VEP表现：特征性地表现为VEP潜伏期延长而波型相对正常。在较严重的视神经损害患者中可表现为既有潜伏期明显延长又有波型异常，甚至无法引出电位。2005年McDonald诊断标准(表6)延续了2001年McDonald诊断标准的核心观点，同时提出了新的证据及修改意见，主要包括:(1)强调了病变在时间上多发性方面的证据在诊断中的重要性；(2)对脊髓病变的确定及其在诊断中所起的作用进行了说明；(3)简化了PPMS的诊断标准。与2001年McDonald诊断标准相比，2005年修订版本在保持诊断的高度敏感性及特异性基础上简化并加快MS的诊断过程。五、2010年修订的MS诊断标准：2010年5月国际MS诊断组在爱尔兰都柏林举行会议，讨论了McDonald诊断标准的应用问题，研讨了McDonald诊断标准在欧洲、亚洲、拉丁美洲MS患者及儿童患者中的应用，提出了新的修改意见，制定了新的诊断标准【7】（表7）。表72010年McDonal诊断标准临床表现MS诊断所需附加条件至少2次临床发作；至少2个客无观临床证据病灶，或1个客观临床证据病灶伴既往发作的证据至少2次临床发作；1个客观仍需空间多发的证据：MRI在MS中枢神经观临床证据病灶系统的4个典型部位（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中，至少2个部位存在≥1个T2高信号病灶；或不同部位再次发作1次临床发作；2个以上客观仍需时间多发的证据：在任何时间同时存临床证据病灶在无症状的钆增强及非增强的病灶；或者参考基线MRI扫描，在MRI随访中出现1个新的T2高信号和（或）钆增强病灶；或新的临床发作1次临床发作；1个客观临床证据仍需时间多发证据（同前）；仍需空间多（临床孤立综合征）发证据（同前）原发进展型MS疾病进展1年以上（回顾性或前瞻性决定）和具备以下3项中的2项：（1）具有脑内空间多发的证据，在MS的典型部位（室周、近皮层或者幕下）存在≥1个T2高信号病灶；（2）脊髓MRI多发证据（≥2个T2高信号病灶）；（3）脑脊液异常发现（等电聚焦证实寡克隆区带或IgG指数增高）2010年多发性硬化McDonal诊断标准的修改点：1、MRI空间多发的证据：2