回眸2015年介入心脏病学领域理念与技术更新步伐加速[

随着介入心脏病学技术与器械的不断进步和改进，多项国际、国内大型临床研究结果公布，2015年介入心脏病学领域又取得一些新进展。本文简要回顾在心脏介入以及介入相关药物治疗等方面的重大进展及热点问题，以期引发更多关注和思考。血运重建策略的评价与探讨PCI还是CABG?左主干病变2015年美国心脏病学会(ACC)年会公布了PRECOMBAT研究5年随访结果，将600例无保护左主干冠脉病变患者随机分为PCI组(接受西罗莫司洗脱支架)和冠状动脉旁路移植术(CABG)组。两组平均Syntax评分分别为26和24分。术后1年随访结果显示，相较CABG组，PCI组主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率并未明显增加;随访5年发现，两组MACCE发生率亦无显著差异。因此，总体来说，对于无保护左主干病变患者，PCI是除CABG之外的另一种可行方案;但具体到高危左主干病变，还应综合考虑多种因素制定最佳的血运重建策略。多支血管病变同样公布于2015年ACC的BEST试验结果表明，与依维莫司药物洗脱支架PCI相比，对于多支血管病变患者采用CABG能降低心血管事件风险。BEST试验共纳入880例多支病变患者，随机予以CABG或PCI治疗。在主要复合终点(全因死亡、心梗或靶血管血运重建)方面，CABG组低于PCI组。尤其是对于合并糖尿病的患者，从CABG中获益更大。此外，PCI组再次血运重建和自发心梗发生率也明显高于CABG组。中国证据为观察和探讨我国在处理多支病变和(或)左主干病变策略的合理性，中国医学科学院阜外医院开展了一项多中心、前瞻性、登记研究――ChinaPEACE-3VD。共入选1267例经择期冠脉造影确诊为三支和(或)左主干病变的患者进入为期1年的研究，评价其临床预后和生活质量。结果显示，CABG组1年主要不良心血管事件(MACE)发生率较低。对于不合理使用的PCI，其预后较CABG差;而对于有适应证的PCI，其预后与CABG相当。因此，应对患者进行个体化评价，并结合不同医院内外科团队的水平，选择合理的血运重建策略。是否行完全血运重建?临床中约40%~65%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者存在多支血管病变(MVD)。作为近年来的热点研究问题，STEMI急诊手术中针对非梗死相关血管(non-IRA)的处理策略尚未达成共识。传统观点和指南不推荐对non-IRA行直接介入治疗。2014年欧洲《心肌梗死血运重建指南》仍强调，对于无休克或无持续缺血的STEMI患者，应仅对梗死相关动脉(IRA)行PCI，若合并MVD的STEMI患者在PCI术后数天或数周内仍有缺血症状，则考虑对non-IRA行分期血运重建(Ⅱa，B)。然而近年来，随着经验积累、手术时间缩短、介入器械改进及强效抗凝与抗血小板药物的应用，急诊PCI处理non-IRA的效果得到明显改善。前期PRAMI及CvLPRIT试验发现，完全血运重建患者死亡、非致死性再发心梗、难治性心绞痛或心衰风险比单纯处理IRA明显降低。新近的DANAMI-3PRIMULTI试验在其入组患者中肯定了完全血运重建的优势。随访2年，包括全因死亡、再梗死或再缺血所致血运重建等在内的主要终点风险显著降低，完全血运重建可能对经选择的MVD患者较为有效，并减少终点事件。但是，PRAGUE-13研究则发现，STEMI患者无论是否采用完全血运重建策略，其临床预后相似，复合终点事件、死亡、再发心梗及卒中等两组无统计学差异。这提示该领域仍需大型研究进一步证实。基于以上研究，2015年ACC/美国心脏学会/美国心血管造影与介入学会(ACC/AHA/SCAI)公布《STEMI患者直接PCI指南》，将直接PCI中完全血运重建推荐等级由Ⅲ上升为Ⅱb，同时指出部分STEMI患者可能从完全血运重建中获益。需注意的是，对STEMI合并MVD的患者，仍需将临床指南和患者自身状况相结合，从而做出最适宜的决定。直接PCI常规血栓抽吸“无效”?2015ACC公布了TOTAL研究结果，10732例拟接受PCI的STEMI患者，随机分至手动血栓抽吸联合PCI组及单纯PCI组。结果显示，血栓抽吸未能减少STEMI患者180天的不良心血管事件，反而增加30天的卒中风险。2015年更新的《STEMI患者直接PCI指南》将常规冠脉血栓抽吸的推荐等级由Ⅱa变为Ⅲ，而将选择性及急救性血栓抽吸的推荐等级变为Ⅱb，即效果尚不明确。尽管直接PCI术中常规血栓抽吸并不适宜，然而值得注意的是，在中国的临床实践中，STEMI患者早期抗凝、抗栓程度差(早期肝素化不达标)，术中多合并高血栓负荷，适时的血栓抽吸常可改善患者冠脉血流及临床预后，但尚缺少大规模的临床研究证实。此外，血栓抽吸的时机、技术方法以及术者经验不同，临床效果亦不尽相同。因此，我们不能仅凭借此研究完全否定血栓抽吸术，而应根据患者具体情况合理应用，发挥其有益的作用，减少并发症的发生。STEMI-PCI围术期抗凝药物进展普通肝素作为最常用的经典抗凝药物，静脉应用后起效迅速，可即刻抑制凝血反应，已广泛应用于急性冠脉综合征(ACS)患者及介入操作中，国内外指南将STEMI-PCI中肝素应用列为ⅠC类推荐。而近年来，比伐卢定作为直接凝血酶抑制剂逐渐应用于临床，指南将其在STEMI-PCI中的应用列为Ⅱa类推荐。肝素与比伐卢定在STEMI-PCI患者血栓/出血方面获益与风险的比较目前仍存有争议。已有的HORIZONS-AMI、ACUITY和EUROMAX等研究结果显示，比伐卢定可降低行PCI的STEMI患者出血并发症的发生，但同时伴随支架内血栓发生比例增高。在早期研究中，肝素组的用药量较大，一般为100~140U/kg，这可能会增加潜在出血风险。而随后的HEAT-PPCI研究将比伐卢定与中等剂量肝素(70U/kg)比较，结果表明，对于行直接PCI的STEMI患者，与普通肝素相比，比伐卢定未能降低出血并发症，同时增加了早期支架内血栓的发生。基于此，该试验又引起了介入专家对比伐卢定安全性的质疑。之后的BRIGHT和MATRIX研究进一步对PCI术后继续使用比伐卢定进行了评估。BRIGHT研究显示，随访1年中，相比应用肝素(100U/kg，剂量偏大)，PCI后维持比伐卢定3小时可显著降低患者出血发生率，且各组间MACE发生率相近，支架血栓的发生率未发现统计学差异。然而，恰恰相反的是，2015年公布的MATRIX研究则发现，PCI后延长比伐卢定的用药时间并不能使患者获益。另外，与肝素(70U/kg)相比，比伐卢定的使用并不能为患者带来净获益。结合诸多临床试验结果，对于接受PCI的ACS患者，应给予肝素抗凝治疗，即起始给予70~80U/kg，根据活化凝血时间逐渐调整肝素剂量，使其维持250秒以上即可。对于部分使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的患者，可适当减少肝素剂量。对于使用肝素后出现血小板减少或对肝素耐药患者，可考虑使用比伐卢定治疗。相比价格昂贵的比伐卢定，肝素价格低廉，且效果安全可靠，尤其适用于中国广大STEMI患者，可降低其医疗费用。新型抗血小板药物应用进展替格瑞洛无需经肝脏代谢，进入体内起效迅速，可与血小板强效、可逆性结合。2015ACC上公布了PEGASUS-TIMI54研究结果，替格瑞洛可减少心梗患者发病后1~3年内的心源性死亡、再发心梗或卒中风险，同时不增加非致死性颅内出血或致死性出血的发生率。研究纳入21162例心梗发病1~3年内的稳定型冠心病患者，在联合小剂量阿司匹林的基础上，随机分配应用替格瑞洛90mg、60mg或安慰剂，2次/日。随访3年，替格瑞洛组主要疗效终点事件发生率明显低于安慰剂组。应用不同剂量的两组患者获益相当，60mg组虽然抗血小板作用略差，出血、呼吸困难和停药的发生率却相对较低。因此，对于既往有心梗病史的稳定型冠心病患者，服用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg，2次/日)可能相对更好地平衡获益和风险。前臂微创化介入治疗：桡/尺动脉再认识2014年《中国心血管病报告》显示，我国经桡动脉入路(TRI)行PCI的比例已高达88.41%，有些中心甚至达95%以上，明显高于欧美医疗同等级别中心。可见，我国经桡动脉介入技术目前已走在欧美国家前列，在一定程度上体现着我国冠脉介入治疗技术的特点与优势。中日合作的DRAGON研究评价了经股动脉入路(TFI)和TRI行冠状介入治疗的安全性和有效性。研究共入选2042例患者，结果显示，术后7天TRI组严重出血的比例低于TFI组，而随访1年TFI组MACE发生率高于TRI组。同样旨在评价TRI和TFI的MATRIX研究表明，对于ACS患者，TRI组不良事件(包括全因死亡、心梗、卒中和严重出血等)发生率明显低于TFI组。以上研究结果均证实了TRI的有效性及安全性，TRI介入治疗不仅具有血管入径优势，还可提高PCI整体治疗获益。然而，仍有部分患者由于桡动脉解剖变异、血管扭曲、钙化、二次造影局部皮下硬结、血管闭塞、痉挛等多种因素无法将桡动脉作为穿刺血管，此时，术者可改经尺动脉入路行前臂微创化冠脉介入操作。已有临床研究表明，与经桡动脉相比，经尺动脉行介入手术患者临床疗效、MACE事件以及局部血管并发症的发生均无显著差异。对于尺动脉优势的患者，经尺动脉入径行介入治疗安全可行，可以作为前臂动脉冠脉介入治疗的入径选择之一。当处理左主干末端病变、真性分叉病变、慢性闭塞病变等高危复杂情况时，常常要求指引导管具有较大内径(7Fr)，能够至少容纳两根以上指引导丝及两套球囊或支架输送系统，同时提供较强的支撑力以保证手术的安全和成功。然而，国人桡尺动脉内径资料显示，仅有59%的男性及25%的女性其前臂动脉内径大于7Fr指引导管外径，因此直观上前臂动脉很难允许应用7Fr导管行冠脉介入治疗。为解决该技术难题，国内专家首次提出前臂血管的“弹性参数”概念，即在扩血管药物的作用下，前臂血管可明显扩张，管壁张力降低，顺应性增大，血管痉挛的发生率明显减少，可容纳直径大于血管直径的鞘管和导管置入。2015年中国介入心脏病学大会(CIT)有关于7Fr导管有效性和安全性的临床研究报告，将经桡动脉冠脉造影示分叉病变行PCI的患者随机分为6Fr导管组和7Fr导管组，7Fr导管组在应用血管扩张药物的前提下，前臂桡/尺动脉血管内径扩张，易于指引导管通过。相比6Fr导管组，应用7Fr导管的患者血管并发症并未增加，且手术时间缩短，值得在PCI经验较丰富的介入中心加以推广。TAVI应用：从高危向中低危过渡目前，对于经皮主动脉瓣置入术(TAVI)，欧美相关指南推荐其仅适用于严重主动脉瓣狭窄且难以接受外科治疗或高手术风险的患者，可作为外科手术的替代方法。已有多项相关研究评估了TAVI短期的有效性和安全性，前期的PARTNERB研究证实，在不适合外科手术的重度钙化性主动脉瓣狭窄(CAS)患者中，TAVI与标准治疗相比可显著降低全因死亡率，改善患者症状;而之后PARTNERA研究主要结果示，对于手术高危的严重CAS患者，TAVI术和外科主动脉瓣置换术(SAVR)1年生存率相似，两组复合终点也无差异，可以肯定TAVI作为外科换瓣替代疗法的安全性与有效性。2015年，TAVI在临床得到进一步推广应用。2015欧洲血运重建大会(EuroPCR)公布了NOTION研究结果，该研究入组了CAS低危患者，比较TAVI和SAVR2年的安全性和有效性。结果显示，低危患者TAVI的安全性和疗效不劣于常规SAVR。而2015ACC大会公布的PARTNERⅡ最新结果表明，对于中危及高危患者，应用第三代经导管球囊扩张的Sapien3瓣膜可较以往的瓣膜装置更加明显地降低死亡、卒中和瓣膜反流等不良事件。作为一项逐渐开展的新兴技术，TAVI在临床实践中现存诸多问题：①有关TAVI远期预后的临床试验较少，其长期有效性仍有待证实;②如何进一步降低TAVI围术期并发症，如传导阻滞、瓣膜反流、卒中、局部血管并发症、心包填塞等;③手术费用较为昂贵，手术操作复杂，手术团队需要专业人员的组成、指导和配合，需要进一步的经验积累;④其他如优化血管入路及桥接围术期抗凝治疗等问题仍需解决。