国内APACHE病情评价系统研究进展

国内APACHE病情评价系统研究进展梁建业（北京京煤集团总医院，102300）急性生理学及慢性健康状况评价(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)系统包括四代三个系列，四代即已有的三代[1，2]和最近提出的第四代APACHE病情评价方法[3，4]，三个系列是指APACHE系列、简化急性生理学评分(simplifiedacutephysiologyscore，SAPS)系列及病死概率模型(mortalityprobabilitymodels，MPM)系列[2]。APACHE系统尤其是APACHEⅡ、Ⅲ，自问世以来的20多年在国内外得到了广泛的应用，并对危重病医学的发展起到了积极的推动作用。本文旨在对近十多年来国内应用和研究APACHEⅡ、Ⅲ的情况作一综述，并就有关问题进行探讨。一、国内APACHEⅡ、Ⅲ研究进展情况1．在心血管疾病患者中的应用。⑴APACHEⅢ可以较为准确的预测心脏大血管外科围手术期患者的预后，多脏器功能失常综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)评分和全身性感染相关性脏器功能衰竭评价(sepsisrelatedorganfailureassessment,SOFA)方法[5]对此类患者的预后评估能力相当，并且优于APACHEⅢ；SOFA更符合心脏大血管外科围手术期的实际临床状况，能够比较客观地反映患者的循环系统状况，个体化SOFA最高值和动态监测每日SOFA评分值与其入住ICU时的基础值之间的差值，可能是评估心脏大血管手术后患者预后的最合适指标[6]。⑵APACHEⅡ用于急性冠脉综合征（ACS）患者时，与冠心病危险评估体系的TIMI评分、冠脉病变支数、病变性质、病变积分之间有很好的相关性，同样可用于冠心病的危险评估，但是APACHEⅡ不包括已被证明可用于冠心病危险分层的指标如C反应蛋白、肌钙蛋白、纤维蛋白原等,因此，与简单的TIMI评分相比并无优越之处[7]。2．在呼吸系统疾病患者中的应用。⑴APACHEⅢ与严重急性呼吸综合征(SARS)患者的病情严重程度及实际病死率呈明显正相关关系[8]。⑵APACHEⅡ与危重病患者合并下呼吸道铜绿假单胞菌(PA)感染、住ICU时间和实际病死率明显相关，APACHEⅡ20分时，65%以上为重症肺炎，APACHEⅡ25分时,72.73%治疗无效，病死率高达70%以上。APACHEⅡ可作为危重病患者菌血症的独立危险因素来预测菌血症与呼吸机相关肺炎的发生[9]。⑶慢性肺原性心脏病急性发作期患者的病情和实际病死率均随APACHEⅡ评分的增加而显著增高，APACHEⅡ可以动态监测此类患者的综合治疗方案,并根据病情变化加以调整和评价[10]。⑷COPD急性加重期患者在药物治疗组、无创通气组和有创通气组的APACHEⅡ评分依次明显升高，当APACHEⅡ≥18分时,无创机械通气的可能性明显增加，≥28分时，有创机械通气的可能性明显增加，≥24分时，死亡的可能性大大增加。APACHEⅡ≥18分可作为机械通气的“预警分”，此时可考虑给予无创通气支持，APACHEⅡ28分可作为气管插管有创通气的绝对指征[11]。3．在急诊内科危重患者中的应用。APACHEⅡ和SAPSⅡ评分越高，急诊内科危重患者的病情越重，病死率越高，死亡组的两种评分及预计病死率均明显高于存活组；当APACHEⅡ≥16分、SAPSⅡ≥41分时，患者的病情严重,病死率明显增加；当APACHEⅡ30分、SAPSⅡ70分时，病死率为100.00%。APACHEⅡ用于急诊内科危重患者的病情评价及预后预测，具有较好的校准度和分辨度，较SAPSⅡ准确，宜作为急诊内科危重患者病情评价及预测预后的首选。如所需参数取刚进入急诊抢救室未行治疗干预前,其评价和预测效力会更好[12]。APACHEⅡ能够较好的评价急诊内科危重患者群体的病情严重程度，可靠地预测患者的群体死亡风险，但是对合并M0DS的患者预测效率偏低，引入M0DS评分后的总得分能提高预测的准确性[13]。4．在外科患者中的应用。⑴APACHEⅡ与外科重症监护病房（SICU）患者的预计和实际病死率呈正相关关系，可作为SICU评估患者危重程度及预后的重要指标；通过分析预计与实际病死率间的差异,APACHEⅡ可客观地评价SICU的医疗及监护质量；APACHEⅡ可为合理利用SICU资源及开展学术交流提供参考；APACHEⅡ预测SICU患者预后的有效性是有限的[14]。⑵当APACHEⅢ≥35分或阳性指标项数≥7时，急性重症胆管炎(ACST)患者的病死率大为增加；APACHEⅢ≤25分或阳性指标项数≤5项时多能保守治疗成功；APACHEⅢ25分可作为保守治疗预测分界点[15]。ACST患者的APACHEⅢ和病死率明显高于非重症胆管炎患者，老年ACST患者的病死率与APACHEⅢ呈明显的正相关关系，动态APACHEⅢ曲线能准确反映此类患者的病情转归，可根据APACHEⅢ评分的高低来制定ACST患者的外科治疗方案[16]。⑶对肝移植术后并发MODS患者而言，死亡组APACHEⅡ与APACHEⅢ均明显高于存活组，但APACHEⅢ比APACHEⅡ更适合于此类患者的预后评估，对病死率预测更为准确[17]。肝切除术患者术前APACHEⅡ评分与术中出血量及使用血液制品量密切相关，APACHEⅡ评分越高，术中出血量越多，需要输注的血液制品量越多[18]。⑷结肠穿孔行Ⅰ期肠切除患者的APACHEⅡ明显低于行Ⅱ期肠切除患者，APACHEⅡ≥18分患者的病死率(87.5%)显著高于APACHEⅡ18分的患者(29.7%)，因此，Ⅰ期肠切除最好选择APACHEⅡ评分较低病例,反之则行Ⅱ期肠切除或非手术治疗；可依据APACHEⅡ评分决定结肠穿孔患者的手术方式[19]。APACHEⅡ评分20分的腹部外科危重患者有相当高的病死率(63.95%)和MODS发生率(77.91%)[20]。5．在肾脏疾病患者中的应用。重症急性肾功能衰竭（ARF）患者的APACHEⅡ与实际病死率呈正相关关系，APACHEⅡ≥20分者的病死率（87%）明显高于20分者(50.6%),APACHEⅡ≥35分时病死率达96.3%[21]。APACHEⅡ评分与并发症评分相加后的总得分与APACHEⅡ具有良好的相关性，总得分越高,ARF患者的病死率也越高；总得分和APACHEⅡ均能较正确地预测预后，但总得分的正确预测率更高[22]。APACHEⅡ可作为MODS患者是否选择连续性血液净化（CBP）治疗、何时进行CBP治疗以及预后的一个指标：APACHEⅡ15分时，CBP治疗对预后影响不大,但可以明显缩短住院时间；APACHEⅡ15-25分时是采用CBP治疗的最佳时机，可以产生最佳的效/价比，明显提高存活率、缩短住院时间；APACHEⅡ25分时,CBP治疗组患者病死率稍低于非CBP治疗组,但住院时间和医疗费用明显高于非CBP组，绝大多数患者的最终预后改变不大[23]。6．在创伤患者中的应用。APACHEⅡ可以较好地反映创伤患者的病情严重程度和预测群体病死率，但在预测个体患者的预后时敏感性较低[24]。急性期重型脑损伤患者的APACHEⅡ评分越高,伤情越重,严重的水、电解质、血糖紊乱越明显，需要监测电解质及血糖的次数越频，补钠量越需严格控制，胰岛素用量也越大；总热卡的补充应比计算值偏少：APACHEⅡ15～25分时补计算值的90%，25分时补计算值的70%～80%为宜，糖占总热卡的比例为40%左右，氨基酸的补充量需增加[25]。APACHEⅡ、Ⅲ及GCS评分均与脑外伤患者患者的病死率密切相关，且在存活与死亡患者之间存在显著性差异；APACHEⅡ、Ⅲ优于GCS，尤以APACHEⅡ为佳。APACHEⅡ、Ⅲ不但可作为判定一般脑外伤、严重脑外伤和特重型脑外伤的界定标准，还可对其预后作出较准确的预测。就创伤患者的病情评估和预后预测而言，APACHEⅡ、SAPSⅡ和MPMⅡ明显优于ISS，其中，APACHEⅡ、SAPSⅡ和MPMⅡ24的性能相差无几，但SAPSⅡ、MPMⅡ24、MPMⅡ48和MPMⅡ72预测全组患者病死率的准确性要明显高于APACHEⅡ和MPMⅡ0。就动态评价患者病情而言,MPMⅡ的性能要优于APACHEⅡ和SAPSⅡ[26，27]。7．在重症急性胰腺炎（SAP）患者中的应用。⑴在判断SAP患者病情严重程度和预后方面APACHEⅡ比专门用于判断急性胰腺炎严重度的Ranson评分效果好，APACHEⅡ≥12分组的器官功能障碍发生率、病死率明显高于12分组，APACHEⅡ和Ranson评分在指导SAP患者是否需行手术方面的作用可能并不大[28]。SAP患者入院后48h的APACHEⅡ评分较入院时的APACHEⅡ评分能更好地预测手术引流、禁食天数、胰腺坏死、MODS以及病死率。Ranson评分预测SAP患者的预后比APACHEⅡ评分更准确，可以较好地评估局部并发症的发生、住院及禁食天数[29]。⑵APACHEⅡ在预测SAP患者预后方面有以下特点:①入院第3天APACHEⅡ对SAP预后预测最好。②APACHEⅡ越高患者病死率越高，第1天APACHEⅡ14分,第3天14分及第7天仍9分的患者病死率较高。③APACHEⅡ以10分为临界点时对SAP死亡和生存的结局评估最好，特异度最高[30]。APACHE-O评分(APACHEⅡ+肥胖指标评分)在预测SAP患者预后方面的价值与APACHEⅡ相似，且预测的准确性略高于APACHEⅡ[31]。(3)SAP患者的APACHEⅡ与其病情严重程度、器官功能障碍和局部并发症的发生率及预后呈明显的正相关关系。若APACHEⅡ在短期内呈逐渐上升趋势或居高不下，预示病情加重，预后差，病死率高；若变化不大，甚至有下降趋势，则预示病情好转，病死率低。但APACHEⅡ对于手术病例的筛选，并无明确的指导意义[32，33]。8．在脑血管疾病患者中的应用。APACHEⅡ可以较准确地预测急性脑卒中患者的预后，并与其病死率呈正相关关系，当APACHEⅡ为15～19分时病死率显著增加[34]。APACHEⅡ在轻、中、重型急性脑出血患者中的差异显著，且与此类患者的平均住院日和实际病死率呈高度正相关，患者入院第24小时APACHEⅡ15分可作为判断脑出血患者预后的理想界值，APACHEⅡ≥15分者的住院病死率（79.61%）明显高于＜15分者（25.58%）[35，36]。改良的APACHEⅡ与急性脑血管疾病(ACVD)患者病情轻重程度、预计死亡率和实际死亡率呈明显正相关，与GCS呈明显反相关，改良的APACHEⅡ和GCS对ACVD具有同等评定价值[37]。9．在重症监护病房（ICU）中的应用。⑴ICU危重患者的实际和预计病死率均随APACHEⅡ、Ⅲ的升高而明显增加，死亡者APAPCHEⅡ明显高于生存者，20分时预计与实际病死率均明显增加，40分时病死率达100%，APACHEⅢ60分时病死率明显增加，预计病死率与实际病死率呈显著正相关，APACHEⅢ比APACHEⅡ对危重患者病情的评价更为科学合理[38-41]。⑵APACHEⅡ、SAPSⅡ及Logistic器官功能障碍系统(Logisticorgandysfunctionsystem,LODS)用于ICU危重病患者时的整体正确分类率几乎接近一致，以SAPSⅡ最好；3种评分对危重病患者死亡及生存的鉴别能力均较好，但APACHEⅡ及SAPSⅡ的预测较理想，LODS的预测能力明显不足[42]。APACHEⅡ与改良早期预警评分(modifiedearlywarningscore，MEWS)用于ICU危重患者死亡预测的价值相同，MEWS≥5分、APACHEⅡ≥16分者的病死率分别明显高于MEWS5分、APACHEⅡ16分者。APACHEⅡ采集数据所需时间较长，计算相对繁琐，不利于早期判断，且检验项目多，增加患者费用。MEWS结构简单，几乎由常规的生命体征组成，不受仪器