呼吸内科大病历

本人已详细阅读以上内容，情况属实，患者/家属签名：入院记录住院号011姓名：性别：年龄：职业：民族：婚姻：出生地：住址：入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：病史主诉：反复胸骨后疼痛一年。现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。张亚珍住院号011既往史平素健康状况：良好一般√较差传染病史：无预防接种史：不详过敏史无√有过敏原：临床表现：外伤史及手术史：无系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟（无√有）约年，平均支/日。戒烟（未已）约年嗜酒（无√偶有经常）约年，平均两/日。其它：无婚姻史结婚年龄23岁配偶情况健康月经及生育史初潮15岁每次持续5天末次月经日期绝经年龄岁周期28天经量（少一般√多）痛经（无√有）经期（规则√不规则）妊娠1次顺产1胎流产0胎早产0胎死产0胎难产及病情：无家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在√患病已故死因母：健在√患病已故死因兄弟姐妹：健康子女及其他：健康张亚珍住院号011体格检查体温36.6℃脉搏80次/min呼吸20次/min血压120/80mmHg一般状况发育：正常√不良超常营养：良好中等√不良恶病质面容：无病容急性√慢性病容其它（）表情（自如√痛苦忧虑恐惧淡漠）体位：自主√半卧位其它（）步态：正常√不正常神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作√不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着皮疹：无√有（类型及分布：）皮下出血：无√有（类型及分布：）毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退水肿：（无√有部位及程度：）肝掌：无√有蜘蛛痣：无√有（部位数目）其它：无淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大（部位及特点）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）眼球：正常√凸出凹隐震颤运动障碍（左右）角膜：正常√异常（左右）瞳孔：等圆√等大√不等左3mm右3mm对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：无耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）听力粗试障碍无√有（左右）鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它无异常口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常√异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜）齿龈：正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐√缺牙-│-龋齿-│-义牙-│-扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常√嘶哑颈部抵抗感无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：阴性√阳性甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）张亚珍住院号011胸部胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称√异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常√异常：左右（增强减弱）肋间隙正常√增宽变窄（部位：）触诊：语颤正常√异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无√有（部位：）皮下捻发感无√有（部位：）叩诊：正常清音√异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右7肋间，左7肋间移动度：右6cm，左6cm听诊：呼吸规整√不规整呼吸音正常√异常（性质、部位描写：）啰音无√有干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音（部位见图）语音传导正常√异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无√有（部位：）心视诊：心前区隆起无√有心尖搏动正常√未见增强弥散心尖搏动位置正常√移位（距左锁骨中线内√外0.5cm）其他部位搏动无√有（部位：）触诊：心尖搏动正常√增强抬举感触不清震颤无√有（部位时期）心包摩擦感无√有叩诊：相对浊音界：正常√缩小扩大（右左）听诊：心率82次/分心律（齐√不齐绝对不齐）心音S1正常√增强减弱分裂S2正常√增强减弱分裂S3无√有S4无√有A2＝P2左锁骨中线距前正中线8cm额外心音无√奔马律（舒张早期收缩期前重叠）开瓣音其他杂音无√有（描述强度、传导）周围血管无异常血管征√枪击音Duroziez二重杂音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他无腹部视诊：外形正常√膨隆蛙腹（腹围cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在√消失脐正常√凸出分泌物（性质）其他异常：无√有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软√腹肌紧张部位压痛无有√反跳痛无有√（见图）液波震颤无√振水声无√有腹部包块无√有（部位大小见图示）右(cm)左(cm)肋间ⅡⅢⅣⅤ2.02.03.52.53.55.57.5张亚珍住院号011特征描述：肝：未触及√可触及：大小cm剑突下0cm特征描述：胆囊：未触及√可触及：大小cm压痛无√有Murphy征阴性√阳性脾：未触及√可触及：肋下cm特征描述：肾：未触及√可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无√有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线6肋间移动性浊音无√有肾区叩痛无√有（左右）听诊：肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有（部位：）生殖器未查√正常异常：肛门直肠未查√正常异常：脊柱四肢脊柱：正常√畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常√受限四肢：正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静脉曲张部位及特征：神经系统腹壁反谢（正常√↓○）肌张力（正常√↑↓）肌力（5级）肢体瘫痪无√有（左右上下）肱二头肌反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）膝腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）跟腱反射左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征阴性√阳性（左右）Babinski征阴性√阳性（左右）Kerning征阴性√阳性（左右）其他：专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界正常，心浊音界左侧最远点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率90次/分，律不齐，偶可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。张亚珍住院号011实验室及器械检查结果辅助检查：暂缺如入院诊断冠心病高血压记录者（签字）审阅者（签字）记录时间张亚珍住院号011