周口市实施新农合按病种付费工作方案

1周口市新农合住院患者按病种付费工作实施方案新农合住院患者按病种付费工作是深化医药卫生体制改革的主要内容之一，也是省卫生厅确定的2011年破解发展难题的重点卫生工作之一。为认真贯彻落实省发展改革委、卫生厅联合下发的《关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知》（豫卫办〔2011〕22号）精神，总结郸城县人民医院试点工作经验，经研究决定，在全市二级以上医疗机构实施新农合按病种付费工作。现结合实际，制定本方案。一、总体要求以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深化医药卫生体制改革为主线，深入贯彻落实科学发展观，从缓解人民群众看病贵入手，把实施按病种付费工作作为控制医药费用增长，规范医疗行为，提高医疗服务质量，推进公立医院改革的具体抓手，牢牢把握“临床路径﹢费用包干”的按病种付费实质，改进诊疗方法，控制药占比，提高新农合报补比例，合理使用抗生素，降低医药费用负担，切实做到为民惠民。二、实施范围在全市10所二级以上公立医院、3所民营医院开展新农2合住院患者按病种付费工作。三、指导原则全市新农合住院患者按病种付费工作坚持分级定价原则、定额包干原则、变异控制原则、分级监管原则和绩效考核原则。四、主要任务（一）下调收费价格，完善价格监控机制。依据河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费〔2007〕2043号），结合我市实际，对三级医疗机构和二级医疗机构分级定价，适当下调二级医院有关病种的收费价格（具体收费标准见附件1）。各县（市、区）可结合当地实际，适当调整二级医院的执行价格，但不得高于市定价格。新农合管理机构要将实施医院是否按照核定价格收费作为监管的重点。每个病种的费用包括患者从入院到出院整个住院过程中发生的各类诊治费用，包括检查费、化验费、治疗费、手术费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等。在规定的“除外内容”外，不得再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。严禁医院将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。农村孕产妇住院分娩补助费用按照项目管理3的有关规定执行。实施医院应严格执行价格公示制度，将病种价格及新农合补助金额等相关内容在医院醒目位置进行公示，接受社会监督。（二）提高补偿比例，坚持患者知情同意。对实施新农合住院患者按病种付费的医疗机构，新农合报补起付线降低50%，二级医院报销比例为75%；三级医院报销比例为65%。第一诊断符合病种新农合住院患者均应纳入按病种付费管理，但事先应征求患者意见。在患者同意的前提下，签署知情同意书，纳入按病种付费管理。医院不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患者拒于按病种付费管理之外。若患者在治疗过程中出现并发症等情况，医院应及时告知患者并退出按病种付费管理程序。（三）细化病种范围，改革医院财务管理。根据省发展改革委、卫生厅联合下发的《关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知》（豫卫办〔2011〕22号）要求，遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种作为新农合住院患者按病种付费管理的范畴，其中二级医院不低于20个病种，三级医院不低于25个病种。凡执行按病种付费的病种，实施医院不再向患者及新农合管理机构出具“一日费用清单”和出院结算发票以外的其他凭据。因合并症等原因退出按病种付费管理时，重新纳入按项目付费管理并提供4治疗全程的“一日费用清单”及其他医疗费用凭据。实施医院执行按病种收费的收支核算，应根据病种相应费用项目及其成本构成比例，按现行医院会计制度和财务制度，分别计入相应收支核算分类科目，便于医院内部核算。（四）切实完善政策，建立奖励机制。各医院对实施新农合住院患者按病种付费的临床及相关科室按病种实际收费价格给予5%-8%的奖励。新农合管理机构对认真执行临床路径并且变异率控制在规定范围内者提前拨付一定数额的新农合保障资金，切实调动医疗机构和医务人员的工作积极性。（五）优化临床路径，确保医疗质量。市卫生局组织制定全市统一的工作方案和开展按病种付费的临床路径，二级医院做到统一临床路径、统一医嘱单、统一护理路径、统一收费价格。三级医院按照省有关规定执行。各医院实施新农合按病种付费要与“十大指标”监管相结合，与创建“优质护理示范工程”相结合，应严格执行国家有关医疗技术规范和护理操作规范，医院对接诊患者实行首诊负责制，不得简化诊疗过程或分解住院次数，确保医疗质量。同一患者在2周之内以同一诊断再次住院，经新农合管理部门认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首诊接诊住院的医院全部承担。五、实施步骤5（一）宣传发动阶段首批选择30个常见病种，在10所二级以上医院和3所民营医院实施新农合住院患者按病种付费，其他医疗机构可参照执行。2011年8月16日之前下发实施方案，8月底以前相关医院全部启动实施，9月份以后实现按病种付费住院患者的“异地结算”和“即时结报”。（二）全面实施阶段2012年，新农合住院患者按病种付费工作在全市推开，病种达到60-100个，医药费用得到合理控制，新农合资金的管理水平明显提高，农民群众看病难、看病贵现象得到缓解。市新农合住院患者按病种付费工作领导小组将定期对此项工作进行督导、考核、评估，确保各项措施落实。（三）完善提高阶段2013年起，全市逐步由按单病种付费过渡到按疾病相关诊断组预付费（DRG）。六、工作要求（一）加强组织领导，明确工作职责。市卫生局成立新农合住院患者按病种付费工作领导小组，下设综合协调组、临床路径组、价格测算组、费用监管组、专家指导组，明确责任分工。县级新农合管理机构是本县域医院实施按病种付费的监管主体，负责监管医院是否严格执行临床路径，变异率是否超出规定范围等；市卫生局负责对全市新农合管理机构的业务指导，对市级医院实施监管；价格主管部门对按病种付费病种价格的执行情况进行监管。各县（市、区）也要6成立相应组织，并将该项工作的实施情况纳入新农合和医院管理的目标考核体系，定期进行考核，确保新农合按病种付费工作顺利推进。（二）控制病种变异，实行定额包干。凡第一诊断符合病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各医院要严格控制变异率，三级医院、二级医院病种的变异率分别不得超过20%、15%（变异率为第一诊断符合病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合病种总数的比值）。按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该定额收取费用。实际发生费用若超出定额，超支部分由医院自行承担。患者按病种支付自付金额，新农合管理部门按规定标准拨付医院补助费用。(三)加强督导检查，务求取得实效。市卫生局建立按病种付费监督评价机制和指标体系，分析费用变化、服务效率、服务质量等情况，适时调整相关政策。并实行局领导分片包干的督查制度，统筹协调相关业务科室，定期或不定期对各地新农合住院患者按病种付费工作进行督导，采取相应的奖惩措施，对拒不执行按病种付费或严重违反有关规定的医院，除通报批评外，直至取消其新农合定点医院资格，务求各项工作扎实开展，取得成效。附件：1、周口市按病种付费病种及价格一览表72、周口市实施按病种付费医院名单3、周口市按病种付费患者知情同意书8附件1周口市按病种付费病种及价格一览表序号ICD-10编码病种名称治疗方法收费价格（元）除外内容说明二级医院三级医院1K3701阑尾炎阑尾切除术24802680包括单纯性和化脓性2K40.903小儿腹股沟斜疝单侧腹股沟斜疝高位结扎术18402070补片3080.901正常分娩正常分娩96013504D25.902子宫肌瘤子宫全切除术340038005C7303甲状腺良性肿瘤单纯性甲状腺瘤切除术320035006K40.903成人腹股沟斜疝腹股沟斜疝单侧修补术20002150补片7K80.102胆囊结石伴慢性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除术480052008083.101胎位异常分娩子宫下段剖宫产术300034609J35.001慢性扁桃体炎扁桃体切除术20002520指全麻10K40.904腹股沟直疝腹股沟直疝单侧修补术21002350补片11J31.002慢性肥厚性鼻炎双下鼻甲部分切除术2000220012K25.903胃溃疡胃大部切除术80009000吻合器13K80.102胆囊良性病变经腹腔镜胆囊切除术4800520014N20.101输尿管结石单侧输尿管切开取石术4200550015J34.107上颌窦囊肿单侧上颌窦囊肿切除术18002250J34.107上颌窦囊肿经鼻内镜单侧上颌窦囊肿切除术22402520916M51.202腰椎间盘脱出单纯或单节段腰椎间盘脱出髓核摘除术43504800伴随腰椎失稳者需行固定术时，内固定材料除外，加半价手术费17N21.001膀胱结石膀胱切开取石术3200450018I83.901单侧下肢（大隐）静脉曲张单侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术3400400019N83.203卵巢囊肿经腹腔镜卵巢囊肿剔除术3500400020I86.101单侧精索静脉曲张单侧精索静脉经腹膜后或腹股沟途径高位结扎术28003100单侧精索静脉曲张经腹腔镜单侧精索静脉高位结扎术3200355021J1301肺炎链球菌性肺炎内科治疗2850310022J15.702支原体性肺炎内科治疗1900198023K43.1先天性巨结肠巨结肠根治术59006400吻合器24I05.001风湿性二尖瓣病变二尖瓣置换术2200023000瓣膜25C50.902乳腺恶性肿瘤（乳腺癌）乳腺癌改良根治术61006400含术前化疗26C16.201胃体恶性肿瘤（胃癌）胃癌根治术100001180027C77.201贲门癌贲门癌（D2）根治术（近端胃切除）1030011500吻合器28C2001直肠恶性肿瘤（直肠癌）直肠根治术（mailes)1000011500吻合器29C15.901食管恶性肿瘤直线加速器放疗100001100030C34.901肺恶性肿瘤（肺癌）肺叶切除术1100012000注：1、“除外内容”部分的费用按当地新农合管理部门的有关规定核报；2、如需进行双侧手术，住院费用金额上浮50%。10附件2周口市实施按病种付费医院名单周口市中心医院周口市中医院郸城县人民医院周口市人民医院项城市第一人民医院沈丘县人民医院淮阳县人民医院太康县人民医院商水县人民医院扶沟县人民医院西华县人民医院周口人合医院鹿邑真源医院11附件3：周口市____________________医院按病种付费患者知情同意书_____________患者：您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照河南省发展和改革委员会和河南省卫生厅豫卫办〔2011〕22号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单”。二、按病种付费的治疗是以《河南省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《河南省按病种付费治疗临床路径指南（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。12患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。四、治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其他医疗风险时，经过严格审批后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。五、按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可