医学神经部分课件xin

脑血管病及神经系统检查神经内科冀旗玲急性脑血管病一、定义急性脑血管病是由于各种原因引起脑血管受损而导致脑部损害的一组疾病，又称中风或脑血管意外。二、分类按病变性质可分为1、出血性脑血管病①脑出血②蛛网膜下隙出血。2、缺血性脑血管病①短暂性脑缺血发作②脑梗死（脑血栓形成，脑栓塞）。临床上以脑出血最严重，以脑血栓形成最常见。脑出血一、定义脑出血是指自发性的脑实质内出血。多数发生在大脑半球，少数在脑干和小脑，是死亡率最高的疾病之一。二、临床表现1、以50~70岁高血压病人发病最常见，2、起病突然，多在白天情绪激动、活动、劳累、用力排便时发病。3、主要症状有头痛、呕吐、常伴昏迷、失语等，血压升高，脉搏缓慢有力，面色潮红，呼吸深沉带鼾声，肢体瘫痪，大小便失禁。三、脑出血治疗原则1、防止再出血。2、控制脑水肿、降低颅内压。3、维持生命体征和防治并发症。四、治疗措施1、一般治疗：绝对卧床休息，保持呼吸道通常，加强护理及防治并发症。2、控制高血压：当收缩压200mmHg时，可适当降压。3、控制脑水肿、降低颅内压：是治疗的一个重要环节。4、止血药和凝血药：一般不用，若合并消化道出血可选用。5、手术治疗：清除颅内血肿，解除脑疝，可有效降低死亡率和致残率。6、康复治疗，提高生命质量。缺血性脑血管疾病一、短暂性脑缺血发作（一）定义短暂性脑缺血发作（TIA）指颈动脉系统或椎-基底动脉系统短暂性血液供应不足，数分钟至数小时的脑供血区局灶性神经功能缺失，24h内完全恢复，可有反复发作。（二）发病特点1、多见于中老年，有动脉硬化史2、起病突然，历时短暂，持续数分钟至数小时，最长不超过24小时，恢复后无后遗症。3、可反复发作，定位症状与缺血部位有关。（1）颈动脉系统TIA常见症状为对侧单肢无力或不完全性偏瘫，对侧感觉障碍，优势半球缺血时可有失语。（2）椎-基底动脉系统TIA以阵发性眩晕最常见。一般不伴有明显的耳鸣。可发生复视、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调，脑干受累出现交叉性瘫痪。（三）TIA治疗1、病因治疗：避免诱发因素。2、药物治疗：抑制血小板凝聚，改善脑循环，发作频繁可使用抗凝治疗。3、外科手术治疗。二、脑梗死定义：脑梗死是指局部脑组织由于缺血缺氧而发生坏死。当颅内外动脉发生闭塞性病变时局部脑组织的缺血缺氧、营养缺乏、代谢产物堆积而引起脑软化。临床上最常见的类型有脑血栓形成、脑栓塞。定位：症状视梗死的部位和范围而定。①颈动脉系统：复杂，大脑中动脉主干闭塞出现对侧三偏征（病变对侧偏瘫，对侧感觉障碍和对侧同向偏盲），失语（优势半球）等。②椎-基底动脉系统：基底动主干闭塞出现四肢瘫痪，分支闭塞出现交叉瘫痪，其他分支闭塞可发生共济失调、发音及吞咽困难等。（二）脑栓塞1、定义：脑栓塞是由于各种栓子随血液进入脑动脉，造成血液中断而引起相应供血区的脑功能障碍。2、发病特点（1）多见于中青年，常有风心病等病史。（2）常有原发病的临床表现。（3）起病急骤，数秒至数分内症状即达高峰，严重者可突然昏迷，甚因脑疝而死亡。（4）定位症状视栓塞的部位而定。（表现为三偏征、失语等）。三、脑血栓形成治疗1、一般治疗：卧床休息，吸氧，保持水电解质平衡，防治并发症。2、溶栓治疗：发病6h内进行，常用尿激酶、链激酶等。3、调整血压：使血压维持在比患者病前稍高水平。4、抗脑水肿降低颅压。5、改善脑的血液供应。6、抗凝治疗：适用于进展型脑梗塞病人，高血压者禁用。7、血管扩张剂：适用于症状轻微、起病缓慢者。8、其他治疗：高压氧治疗，脑代谢复活剂等。9、手术治疗。10、康复治疗。脑栓塞治疗：原发病治疗，栓塞治疗同脑血栓形成。神经系统检查[一般检查]1．意识状态评价患者的意识是否清醒及意识障碍的程度。(1)嗜睡：持续地处于睡眠状态；能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。(2)昏睡：需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进人熟睡。(3)浅昏迷：患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；生理反射存在，生命体征无明显改变。。(4)中昏迷：对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性；生理反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。(5)深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，四肢弛缓性瘫痪，呼吸、循环和体温调节功能障碍。特殊意识障碍①谵妄状态：患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等；②模糊(confusion)状态：起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；精神状态是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等；并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。脑膜刺激征3．包括颈强、Kernig征、Brudzinski征等(1)屈颈试验：可表现为不同程度的颈强、被动屈颈受限，需排除颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征。(2)克匿格(Kernig)征：患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直其小腿，如出现疼痛而伸直受限，大、小腿间夹角＜135度，称为Kernig征阳性。颈强—Kernig征分离，即颈强阳性而Kernig征阴性可见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。(3)布鲁津斯基(Bruzinski)试验：颈部征：患者仰卧，屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲；耻骨联合征：叩击耻骨联合时出现双侧下肢屈曲和内收；下肢征：一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧下肢向腹部倔曲，对侧下肢亦发生屈曲。以上皆为Bruzinski征阳性。脑神经检查脑神经检查对神经系统疾病的定位诊断有重要意义筛孔嗅球脑神经各论Ⅰ嗅神经Olfactoryn.上鼻甲和相应鼻中隔粘膜嗅丝(端脑)1．嗅神经先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。让患者闭目，闭塞一侧鼻孔，用挥发性物质置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。因刺激性物质可刺激三叉神经末梢，故不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查。嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。视神经视交叉视N管(间脑)Opticnerve视神经盘(节细胞轴突汇聚)Ⅱ2．视神经主要检查视力、视野和眼底。(1)视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表(读字片)进行检查。几米指数、眼前手动：嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动(，记录其距离以表示视力；光感：可用电筒检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。(2)视野：是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。正常人向内约60度，向外90～100度，向上约50~60度，向下60～75度，常用的视野检查法有手动法、视野计法，(3)眼底检查：正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例正常为2：3。标本观察动眼神经上支下支滑车神经睫状神经节Ⅲ、Ⅳ，Ⅵ脑神经的成分，所连核团，分支分布展神经3．动眼、滑车和外展神经(1)外观：注意是否有上险下垂，险裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。(2)眼球运动：请病人随检查者的手指向各个方向移动，而保持头面部不动，仅转动眼球，最后检查集合动作。观察有否眼球运动受限及受限的方向和程度，注意是否有复视和眼球震颤。最简便的复视检查法是手动检查，虽较粗略，但常可发现问题。(3)瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔直径约3—4mm，呈圆形、边缘整齐、位置居中；直径＜2mm为瞳孔缩小，＞5mm为瞳孔扩大。①瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩，光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；②调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。Ⅴ三叉神经Trigeminaln.脑桥基底部小脑中脚交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构4．三叉神经(1)感觉功能：分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比，左右两侧对比。中抠性(节段性)：葱皮样分离性感觉障碍周围性感觉障碍：病变区各种感觉均缺失。(2)运动功能：用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜，如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧。(3)反射：①角膜反射(cornealrenex)：用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射；②下颌反射：患者略张口，轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，脑干的上运动神经元病变时呈现增强。面神经脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔Facialn.面神经核孤束核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前2/3味觉翼腭N节下颌下N节Ⅶ膝神经节5．面神经是混合神经，支配面部表情肌的运动为主，尚支配舌前2／3的味觉纤维。(1)运动功能：首先观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪时只造成对侧下半面部表情肌瘫痪；一例周围性面神经麻痹则导致同侧面部所有表情肌均瘫痪。(2)味觉检查：嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一，其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。标本观察面神经膝神经节位听神经vestibulocochlearⅧ前庭神经蜗神经前庭神经前庭神经蜗神经蜗神经脑桥小脑三角前庭蜗神经内耳门前庭N核蜗N核6．位听神经(1)蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。测。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别：表3—1传导性耳聋与感音性耳聋的音叉试验结果音叉试验正常耳传导性耳聋感音性耳聋Rinne试验AC＞BCBC＞ACAC＞BC(两者↓)weber试验居中偏患侧偏健侧(2)前庭神经：受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状诱发实验观察诱发的眼震①温度刺激试验②加速刺激试验舌咽神经Glossopharyngealn.Ⅸ橄榄后沟(上)下泌涎核孤束核疑核三叉神经脊束核(鼓室丛)耳神经节腮腺上N节下N节颈静脉孔迷走神经疑核孤束核上神经节耳部皮肤喉外支喉外肌颈部胸部喉返N食管前丛（左迷走N）前干（左）膈肌食管裂孔腹部喉内支腹腔支肝支迷走N后干（右）Ⅹ橄榄后沟下神经节迷走N背核三叉N脊束核黏膜感觉腺体分泌喉内肌声门裂以下粘膜感觉腺体分泌声门裂以上颈静脉孔Vagusn.7．舌咽神经、迷走神经(1)运动功能检查：注意观察患者说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至完全失音，询问有无饮水发呛、吞咽困难等；然后嘱患者张口，观察其悬雍垂是否居中，双侧聘咽弓是否对称；嘱患者发“啊”音，观察双侧软脖抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等；一侧麻痹时，病侧腭咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中，但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。(2)感觉功能检查：用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁，观察有无感觉。(3)味觉检查：舌咽神经支配舌后1／3味觉，同面神经味觉检查法。(4)反射检查：①咽反射：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，②眼心反射：检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力，约20—30秒，③颈动脉窦反射：检查者以食指和中指按压一侧颈总动脉分叉处。(尾端)Ⅺ副神经Hypogolssaln.Accessoryn