医疗安全(不良)事件报告表

1江西广济医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料患者姓名：年龄：性别：□男□女科室床号病案号临床诊断：B．不良事件情况事件陈述：事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件等级类别Ｉ级事件II级事件III级事件IV级事件诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染、技术操作不当等引起的不良事件。不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应等。意外事件：跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、管道脱出、自拔事件等引起的不良事件。辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、拍错部位、配错血、漏报、错报、迟报结果、检查过程中出现严重并发症等引起的不良事件。手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械纱布遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。设备、设施事件。其它事件：非上列之异常事件。D．事件发生对病人或家属的影响□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害2E．事件发生后及时处理与分析立即通知的人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良整改措施：事件处理结果：F.不良事件评价主管部门意见陈述:G．持续改进措施报告人：医师技师护士其他报告人签名：附：1.医疗不良事件（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2.医疗不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。