半导体激光在妇科腹腔镜手术中的应用

半导体激光在妇科腹腔镜手术中的应用孙爱达王友芳李彩娟王勉镜高孟林龚卓侯秀荣刘绍金作者单位：100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科(孙爱达，王友芳，李彩娟，侯秀荣，刘绍全)，激光中心(王勉镜，高孟林，龚卓)高功率半导体激光，于90年代由英国Diomed公司首先研制成功，在我国尚未见其应用于腹腔镜手术的报道。现将我院在腹腔镜局部麻醉下应用半导体激光手术治疗妇科疾病的情况，报道如下。一、资料与方法1.临床资料:1995年9月至1997年2月，在电视显象下应用Diomed60半导体激光器(英国医疗激光公司生产)及腹腔镜(西德Wolf公司生产)治疗妇科疾病120例。患者年龄23～45岁，未婚3例，已婚117例，其中不孕61例。2.手术方法：综合性局部麻醉后［1］，在腹腔镜特制的导管内插入半导体激光光导纤维(直径600μm)，将此导管插入手术用腹腔镜中。继续引入光导纤维，直至电视腹腔镜下见到外露光纤长约1cm。半导体激光采用连续模式，由术者用脚踏开关控制。如汽化切割组织或分离粘连，采用接触式，功率8～15W。如烧灼内膜异位病灶或凝固止血，使用功率5～10W，探头与组织距离为2～4mm，作用时间2～4秒钟。手术操作方法如下：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿（简称异位囊肿）或卵巢囊肿剥除术：行囊肿穿刺并冲吸干净后，以半导体激光切开囊肿表面的卵巢组织，将囊肿剥出，半导体激光切断蒂部，残存囊内壁及出血处以半导体激光或电凝烧灼；(2)卵巢囊肿切除术：穿刺冲吸囊肿后，以半导体激光（或加双极电凝）逐段切断卵巢韧带及卵巢系膜，直至游离卵巢；(3)卵巢冠囊肿剥除术：用6W半导体激光将囊肿表面血管凝固成一条线后，小心剪开此条线上的阔韧带前叶腹膜，将囊肿大部分剥离后，抽出囊内液，夹住囊壁扭转，完整取出；(4)盆腔粘连分离术：暴露粘连部位，形成一定张力，远离脏器，以半导体激光接触粘连带，逐段切割分开粘连。有关子宫内膜异位病灶烧灼术、输卵管造口术、浆膜下子宫肌瘤剔除术、多囊卵巢打孔术及输卵管妊娠保守手术的具体手术操作，按参考文献［1］的方法。手术切除标本送病理证实。所有手术完毕前，盆腔内注入乳酸林格液、灭滴灵及庆大霉素保留。术后4小时至2天出院。术后随诊6～23个月，随诊率为97.5％。无术中或术后并发症发生。二、结果120例共有病种126次。手术种类及其疗效如下：(1)子宫内膜异位症73例，伴有异位囊肿34例(46.6％)，囊肿直径4～12cm。其中异位囊肿完全剥除术29例(85.3％)，部分剥除术5例，无异位囊肿者仅用激光烧灼盆腔异位病灶39例。73例中合并不育35例，术后妊娠19例(54.3％)。34例异位囊肿术后经盆腔检查及B超随诊，囊肿消失25例，囊肿变小7例，有效率为94.1％。73例中有痛经等疼痛症状54例(74.0％)，术后疼痛完全缓解37例，减轻13例，有效率为92.6％。(2)卵巢囊肿20例(直径4～12cm)，其中卵巢冠囊肿9例，卵巢皮样囊肿5例，卵巢单纯性囊肿3例，粘液性囊腺瘤3例，均满意剥除或切除卵巢囊肿并取出，术后随诊均无复发。(3)多囊卵巢7例，合并不育6例，术后1个月及4个月受孕各1例，基础体温恢复双相2例。(4)慢性盆腔炎22例，其中合并输卵管积水10例，不育20例。输卵管造口成功10例中，2例妊娠，3例术后造影或通液显示输卵管通畅，11例有疼痛症状者8例减轻。(5)输卵管妊娠未破裂2例及子宫浆膜下肌瘤2例，手术顺利，均获痊愈。三、讨论半导体激光器的能量由低电流激发高功率激光二极管产生，二极管芯片由砷铝化镓(GaAlAs)半导体材料制成，与传统激光发射机理不同。其波长为810nm，对组织凝固和汽化均有很好效果，故手术时所需功率低。本组使用的功率为5～15W。半导体激光能量经可屈光纤传输到激光探头，一部分能量被特制探头吸收，用于汽化切割组织；另一部分能量从探头发出，起凝固止血作用。汽化和凝固同时进行，可避免出血。本组手术时出血很少，有6例术中曾一度出血，激光照射后迅速止血，效果良好。我们的体会是，切割时光纤接触组织，轻轻向前推动光纤及探头，而不要使探头埋于组织中以机械力切割组织，可避免探头断裂。我院自1989年起，在腹腔镜下使用Nd∶YAG裸光纤激光(简称YAG)治疗妇科疾病已有数百例，1995年后又应用半导体激光，根据我们的临床实践体会，半导体激光及YAG的手术疗效虽接近［1］，但两者比较，前者使用中有以下优点：半导体激光的电光转换率较好，为YAG的30倍，为此功率消耗和废热产生极少，可采用普通220V电源，机器内无高压、高热易损元件，故使用寿命长。而YAG需安装380V电源及冷却水装置以消除废热，故消耗水电较多，且容易损坏。半导体激光机器体积小巧，仅重11kg，携带方便，医院配备一台机器可供各科手术使用；而YAG机器体积大，笨重不易搬动。半导体激光使用时组织表面温度可达150℃，能量集中，汽化切割凝固速度快，温度随组织深度下降很快，透热最深为2mm，而YAG的组织深处温度高于表面温度，透热最深可达4mm，且温度下降较慢。半导体激光由于透热浅，探头余热少，临床使用安全，可减少对病灶深处脏器（如输尿管、肠、血管）的损伤。本组病例均能按要求达到预期烧灼深度，没有不良损伤。手术操作时将激光光纤通入特制导管中，有很好手感，在低功率红色激光指引下定位，使手术烧灼部位准确，操作简单易学。半导体激光手术操作时因出血少产生烟雾较YAG少，术中视野清晰，可避免误伤周围脏器。半导体激光在妇科腹腔镜手术的适应证较广泛且疗效满意，子宫内膜异位症合并不孕者术后妊娠率为54.3％，术后疼痛缓解有效率为92.6％，治疗异位囊肿的有效率94.1％，卵巢囊肿手术后均获痊愈。其原因为镜下治疗时盆腔观察角度好、光线强、病灶放大，采用半导体激光烧灼病灶准确、遗漏少，组织反应轻，可准确切开卵巢皮质层而不切破囊肿壁，利于剥离囊肿，并在近卵巢门处将已剥离的囊肿用激光切下，避免术中出血。多囊卵巢可采用激光打孔术(组织间激光疗法)，使卵泡组织汽化，卵泡液流出，达到治疗目的。一般每侧打孔数约20个。使用中半导体激光安全方便、速度快，效果好，较电凝、内凝或微波等其他器械优越，可避免单极电凝因趋肤作用而产生的意外电灼伤，其热损伤的范围远小于双极电凝。但遇术中活跃出血，仍需采用双极电凝。这种高功率半导体激光器的问世，对内窥镜下进行手术，起到较大的推动作用。参考文献1孙爱达,郎景和,李彩娟，等.妇科腹腔镜激光术.中国激光医学杂志,1992,1:11-13.(收稿：1997-06-11修回：1998-01-24)(本文编辑：赵小丽)