单病种管理

脑梗死（住院）质量管理措施评价表医院名称：西安凤城医院病案号：急诊时间：入院日期：出院日期：编号项目名称检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院60min内24h内48h内住院期内出院日1卒中接诊流程1.1接诊时间(15min内)2.2神经功能缺损评估NIHSS分值Glasgow分值1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查2组织纤溶酶激活剂（t-PA）/或尿激酶应用评估评估有禁忌证□应用3房颤患者的抗凝治疗无房颤□应用4入院48小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗有禁忌证□应用5评价血脂水平评估正常□用药6评价吞咽困难正常进食□评价7预防深静脉血栓正常行走□预防医嘱用药8康复评价与实施评价记录实施医嘱9卒中健康教育10戒烟无吸烟史□指导教育11出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷12住院24小时内接受血管功能评价13住院总费用（元）其中药费（元）14出院去向≤14天□≤15天□转入外院□回家休息□自动出院□死亡□死亡原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□其他说明：填表者/日期复审者/日期肺炎（住院）质量管理措施评价表医院名称：西安凤城医院病案号：急诊时间：入院日期：出院日期：编号质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24h内入住ICU治疗72h后出院前1-2周出院日1住院治疗符合入院标准符合重症/入住ICU标准有基础疾病或相关因素病情严重程度评估严重指数PSI评分值CURB——66评分值2氧合评估3病源学检测3.1住院24ｈ内采集血、痰培养3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养4抗菌药物治疗时机4.1入院4h内接受抗菌药物治疗4.2入院4h内接受抗菌药物治疗4.3入院4h内接受抗菌药物治疗5起始抗菌药物选择5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择5.2非重症患者起始抗菌药物选择5.3目标抗菌药物治疗选择6起始治疗72h后无效者，重复病原学检查有效□7抗菌药物治疗（天数）8符合出院标准及时出院9健康教育服务戒烟咨询健康辅导10住院总费用（元）其中药费（元）出院去向≤14天□≤15天□转入外院□回家休养□自动出院□死亡□死亡原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□其他说明：填表者/日期复审者/日期急性心肌梗塞质量管理措施评价表医院名称：西安凤城医院病案号：急诊时间：入院日期：出院日期：发病时间：年月日时分、到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分、PCI完成时间：年月日时分编号质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊记录入院30min内60min内90min内120min内24h内住院期内出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)有禁忌证□2实施左心功能评价胸片有肺水肿□无肺水肿□CDFILVEF≥40％□LVEF≤40％□3再灌注治疗（有适应症）STEMI□，新发LBBB□，其它□3.1实施溶栓治疗（有适应症，无禁忌症）有溶栓适应症1A□、1B□、2A□、2Ｂ□有禁忌症□3.2实施PCI治疗（有适应症，无禁忌症）有PCI适应症1A□、1B□、2A□、2Ｂ□有禁忌症□冠脉造影病变血管位置LAD□、LCX□、RCA□、LM□狭窄程度□50%、□50—75%、□75—99%、□完全闭赛PCI靶血管LM□、LM—LAD□、LAD□、LM—LCX□、LCX□、RCA□、LM—中间支□、中间支□TIMI血流恢复程度□0级、□1级、□2级、□3级3.3需要急诊PCI患者，但条件实施时而转院有PCI适应症1A□、1B□、2A□、2B□4到达医院后即刻使用阻滞剂，无禁忌症者有禁忌症者□5住院期间使用阿司匹林β阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物禁忌症□有/□无禁忌症□有/□无禁忌症□有/□无禁忌症□有/□无使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□6出院期间使用使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□7健康教育戒烟健康辅导无吸烟史□控制危险因素坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估9住院总费用（元）介入费药费再灌注治疗的诊疗结果存活：生命体征稳定/不稳定血液动力学稳定/不稳定心电学稳定/不稳定死亡：直接死亡原因：心动能稳定/不稳定心肌缺血稳定/不稳定心跳骤停/心肺复苏有/无1010.1溶栓并发症治疗10.2直接PCI并发症治疗10.3心梗并发症治疗脑出血□是/□否脑栓塞□是/□否消化道大出血□是/□否腹膜后出血/血肿□是/□否肌肉内大出血/血肿□是/□否股动脉穿刺血管大出血/血肿□是/□否其它动脉大出血/血肿□是/□否股动脉穿刺后动静脉瘘□是/□否输血：□是/□否动脉栓塞□是/□否深静脉血栓形成□是/□否急性肺动脉栓塞□是/□否其它并发症□是/□否升血压治疗□是/□否抗心律失常治疗□是□/否抗心衰治疗□是/□否抗心源性休克治疗□是/□否抗机械并发症治疗□是/□否心肺复苏治疗□是/□否其它并发症□是/□否11、危险程度评价TIMI危险评分(STEMI)分值或TIMI危险评分分值NSTEMI危险分层1）年龄65—74岁□+21)≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）□+11、低危组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者是/否≥75岁□+32）糖尿病、高血压或心绞痛病史□+12）年龄≥65岁□+12、中危组：伴有持续性胸痛，或反复发作心绞痛的患者是/否3）入院时收缩压：100mmHg□+33）近7天使用阿司匹林□+14)心率：100次/min□+24）近24h内发生心绞痛≥2次□+15)心功能(Killip分级）II—Ⅳ级□+25）CK—MB或持异性肌钙蛋白水平升高□+13、高危组：并发心源性休克，急性肺水肿或持续低血压是/否6）体重67kg□+16）ST段偏离基线≥0.5mm□+17)前壁心肌梗塞或LBBB□+17)前壁心肌梗塞或LBBB□+18)从发病到再灌注治疗时间4h□+18)先前冠脉狭窄≥50%□+1其他说明：签名：日期：评价结果：采用在认同的“□”内打钩。心力衰竭（CHF□AHF□）质量管理措施评价表医院名称：西安凤城医院病案号：急诊时间：入院日期：出院日期：编号质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5急诊记录住院24h内住院1—2周出院前1周出院日1实施左心功能评价胸片有肺水肿□无肺水肿□CDFILVEF≥40%LVEF≤%NYHA心功能分级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）6分钟步行试验（重度、中重度、轻度）2利尿剂+钾剂有禁忌症□3血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ＡＲＢ）有禁忌症□4β受体阻滞剂（有适应症，若禁忌症者）有禁忌症□5醛固酮拮抗剂(重度心衰□)有禁忌症□6住院期间维持使用(有适应症，若无禁忌症者)有明示利尿剂钾剂ACEI/ARBSΒ阻滞剂醛固酮拮抗剂其它药物7出院时继续使用(有适应症，若无禁忌症者)有明示8非药物治疗要有严格适应症CRT临床应用适应症ICD临床应用适应症9健康教育服务9.1建议治疗基础心脏病有明示9.2控制危险因素9.3限盐、适量饮食、控制液体入量9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染10住院总费用（元）其中药费CRT或ICD费出院去向转入外院□回家休息□自动出院□死亡□，原因：心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□其他说明：填表者/日期复审者/日期西安凤城医院单病种剖宫产质量控制表单患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤7天切口愈合：(一)适用对象：第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:74.1）剖宫产指证：CS-1.1:□1、骨盆及软产道异常2、胎儿因素3、羊水过多、过少4、孕妇严重并发症5、头盆不称6、高龄初产妇7.胎儿窘迫8、双胎妊娠9、巨大儿10.产妇及家属委托人要求手术（二）实施手术前的评估与术前准备：CS-1评估母体全身状况：□1、常规手术2.低危手术3.高危手术□1、急诊手术2.择期手术3.暂停手术实施手术前准备：（完成打勾）□常规辅助检查□确定诊断及手术时间□签手术同意书□完成术前医嘱新生儿情况评价Apgar评分CS-1.2：□1.无窒息8—10分2、轻度窒息4-7分重度窒息0-3分（三）预防性抗菌药物选择与应用时机药物选择：□1、第一代头孢2、第二代头孢3、第三代头孢加甲硝唑4、单用头孢西丁术前用药：□1、娩出胎儿断脐后立即给药2、术中3、术后4h内4、＞术后4h术中追加原因□1、手术时间大于3h2、失血量大于1500ml3、有追加原因未使用术后用药：□同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过72h,,请说明原因。术后使用时间□1、≤24h2、≤72h3、＞72h(四)术后产后出血（24h＞1500ml的再手术。1、子宫收缩乏力2、胎盘因素3、子宫切口裂开及损伤4、凝血功能异常（五）手术后并发症治疗产妇并发症：□1、产后出血2、产褥感染3、羊水栓塞4、栓塞病5、子宫内膜异位症6、腹部切口感染7、子宫切口裂开8、肠梗阻新生儿并发症：□1、新生儿损伤2、医源性早产3、新生儿黄疸4、肺透明膜病5、新生儿湿肺（六）为患者提供剖宫产术的健康教育□1、母乳喂养2、预防呼吸道及肺部感染3、预防褥疮4、预防尿路感染5、预防肠粘连6、预防下肢静脉血栓7、出院前（七）切口Ⅱ/甲愈合未达到请说明原因（八）□住院7天内出院□超过7天请说明原因（九）患者住院天数与住院费用。□日期：签名：儿童肺炎（住院）质量控制指标检查用表患者姓名：病案号：科室：入院日期：出院日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24小时内入院72小时内治疗72小时后出院前1-2周出院日1住院时病情严重程度评估a符合入院标准〇1、呼吸空气时SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）或有中心性紫绀；〇2、呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇〇3、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟〇4、持续高热3至5天不退、或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病〇5、胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者〇6、拒食或并有脱水者b符合重症/入住ICU标准〇1.吸入氧浓度（Fi02）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）〇2.休克和（或）意识障碍。〇3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高〇4、反复出现呼吸暂停或出现慢而不规刚的呼吸c主要伴随疾病2氧合评估（入院后首次）a.动脉血气分析（PaO2）：b.指氧仪检查（SatO2）：C.氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）：3病源学检测a住院24小时以内采集血、痰培养是〇否〇在门诊已用抗菌药：是〇否〇在外院已用抗菌药：是〇否〇是〇否〇b在首次抗菌药治疗前采集血、痰培养是〇否〇4抗菌药物使用时机入院4小时内是〇否〇入院6小时内是〇否〇入院8小时内是〇否〇5起始抗菌药物选择符合规范a.重症/ICU患者起始抗菌药物选择〇羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦〇头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟〇苯唑青霉素或氯唑青霉素〇大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟〇其它b.非重症患者起始抗菌药物选择〇阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸〇头孢二代〇克林霉素〇大环内酯类〇其它c.目标抗菌药物的治疗选择病原：选择的抗菌药物名称：6住院72a.初始治疗72小〇继续目前治疗小时病情严重程度再评估时后有效b.初始治疗72小时后无效者重复病原学检查〇血培养〇痰培养〇支气管镜灌洗液培养〇未查7抗菌药物疗程（天数）（天数）8符合出院标准及时出院〇1.体温正常超过24h。〇2.平静时心率、呼吸频率正常。〇3.胸片肺炎明显吸收好转〇4.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。〇5.可以接受口服药物治疗9a疗效治愈〇、好转〇、自动出院〇、无效〇、死亡〇b住院天数天数c住院费用（元）药费（元）签名日期儿童肺炎（住院）质量质量控制-填表说明1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对六个时间点进行检查：分别为急诊、入院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前1-2周，出院日。