危重病人的营养.

2020/1/4宁医附院ICU1危重病人的营养支持Nutritivesupportofcriticalpatient主讲人：危重病医学教研室—杨晓军副教授危重病医学2020/1/4宁医附院ICU2二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery2020/1/4宁医附院ICU3内容概要临床病人营养不良的发生率及危害临床营养状态评定营养不良的类型创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变营养支持的时机、途径、方法危重病人营养支持的监测2020/1/4宁医附院ICU4营养不良的发生概况25-50%的住院病人入院时有营养不良，其中25-30%在住院期间发展为重度营养不良。25%的感染并发症与营养不良有关。5%的住院死亡率与营养不良有关。2020/1/4宁医附院ICU5危重病人是营养不良的高危人群，但营养支持情况欠佳营养不良45%—100%营养支持14％—67％EN33％—92％——ICU病人应用营养支持的情况（ESPEN2002）2020/1/4宁医附院ICU6呼吸系统疾病营养不良发生率在25%-74%1-31。呼吸系统疾病的营养支持临床肠外与肠内营养2000年版482页2。McwhirterJP.Incidenceandrecognitionofmalnutritioninhospital.BJM1994;308:945-9483。陈良安，危重患者机械通气时的营养支持中华医学会肠外肠内营养分会成立大会（2004年.北京）论文汇编54页2020/1/4宁医附院ICU7营养不良对呼吸系统的影响1,3-74.LubosSobotka,临床营养基础,第二版P1775.林江涛,缓解期慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态与营养治疗,中华结核和呼吸杂志1996;19:5261-2646.罗显荣,机械通气患者的营养不良,国外医学呼吸系统分册1989;9:3121-1227孙志慧,肠内营养支持对老年呼吸衰竭患者呼吸功能的影响,营养学报,2002;24:3315-3172020/1/4宁医附院ICU8外科手术患者营养不良的后果伤口愈合延缓手术并发症增加感染增加住院时间延长医疗费用升高2020/1/4宁医附院ICU9营养不良和预后不良呈正相关ICU病人前瞻性研究(n=129):营养状况（通过对白蛋白，身高/体重比的评价）Gineretal:Nutrition,12199640%55%20%31%并发症未出院(四月以后)43%57%营养状况良好营养不良营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间2020/1/4宁医附院ICU10营养支持的基本概念通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。2020/1/4宁医附院ICU11基本营养物质糖：供给能量和构成组织细胞的基本成分。脂类：氧化供能和构成生物膜的主要成分。蛋白质：构成生命体的主要成分，维持组织生长、更新和修复，氧化供能。维生素：调节各种营养物质的代谢、促进生长发育、维持正常生理功能。矿物质：机体需要量甚微但具有生理意义，又称微量元素2020/1/4宁医附院ICU12营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复2020/1/4宁医附院ICU13基本概念能量消耗基础能量消耗（BEE）静息能量消耗（REE）代谢能量消耗（MEE）总能量消耗（TEE）能量代谢:能量释放、转移和利用的过程2020/1/4宁医附院ICU14能量的计算Harris-Benedict多元回归公式BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性）=65.09+9.46W+1.85H-4.676A其中，W表示体重（kg），H表示身高（cm），A表示年龄（岁）。热量需要为25~30kcal/kg,蛋白质1.0~1.5g/kg,热氮比125~150kcal/kg比1g.2020/1/4宁医附院ICU15间接测热仪（代谢车）通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗。2020/1/4宁医附院ICU16间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。2020/1/4宁医附院ICU17病人营养状况评价评价内容:病史调查：疾病史、饮食摄入变化等体格检查：体重变化、肌力、三头肌皮摺厚度等实验室检查：肌酐身高指数、血清蛋白、氮平衡、免疫功能测定等目前疾病与营养的需求--综合评价病人的营养状况及营养支持的应用2020/1/4宁医附院ICU18三头肌皮皱厚度(TSF:mm)：反映脂肪存储量上臂肌围(MAC:cm)代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF2020/1/4宁医附院ICU19肌酐/身高指数(CHI)从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（%）=24小时实际排泄肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)（由标准量表查得）2020/1/4宁医附院ICU20血浆蛋白测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RBP)/甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)：半衰期短，TBPA为2-3天，RBP为12小时。2020/1/4宁医附院ICU21氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。1.淋巴细胞总数（TLC）：淋巴细胞总数=白细胞总数×淋巴细胞百分率2.补体水平测定：应激时C3正常或升高。2020/1/4宁医附院ICU22营养不良的类型1.蛋白质营养不良2.蛋白质—能量营养不良3.混合型营养不良2020/1/4宁医附院ICU232020/1/4宁医附院ICU24创伤或感染后的代谢反应基本代谢反应可归纳为下列四个方面：1、能量代谢增高。2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速。3、糖代谢紊乱。4、体重下降。2020/1/4宁医附院ICU25能量代谢的增高与创伤程度的关系Wilonor的研究表明，在腹腔感染时，能量的需要量可增加50%。（见图）2020/1/4宁医附院ICU26代谢率变化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常烧伤面积多发创伤严重感染长骨骨折腹膜炎中小手术后中度禁食创伤或感染后外科病人的能量需要变化2020/1/4宁医附院ICU27蛋白质分解代谢加速创伤后肌肉组织分解（分解合成）自噬现象：分解激素增加导致机体蛋白分解加剧，出现自身相噬现象。支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多，谷氨酰胺显著下降。负氮平衡正常人手术后死亡感染+创伤存活禁食四天腹部感染1015205细胞内Glnmmol/L创伤/感染后重病人细胞内谷氨酰胺（GLN）的变化2020/1/4宁医附院ICU29糖代谢紊乱创伤/感染后的糖代谢紊乱与内分泌变化有明显关系。创伤后的病人常可以观察到血液中一系列激素的增高。肝糖元异生作用加速，糖的生成增加2-3倍，不被胰岛素抑制，导致血糖升高。2020/1/4宁医附院ICU30创伤/感染内分泌改变皮质激素↑肾上腺素↑胰高糖素↑代谢性疾病胰岛素内分泌——代谢性改变的关系儿茶酚胺↑胰岛素抵抗2020/1/4宁医附院ICU31脂肪代谢紊乱创伤后病人由于肌肉组织和脂肪组织的消耗增加，体内分泌环境改变，脂肪动员加速，血浆游离脂肪酸和甘油增高，导致组织被脂肪浸润。体重下降，以中等度创伤的胃大部切除术为例，手术后7天时体重下降可达3kg左右。2020/1/4宁医附院ICU32营养支持的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。2020/1/4宁医附院ICU33危重病人营养支持指南(2006年5月)推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（E级）2020/1/4宁医附院ICU34能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食不耐受不足PN补充正常饮食整蛋白型营养短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择2020/1/4宁医附院ICU35危重病人营养支持的方法肠外营养PN(parenteralnutrition)肠内营养EN(enteralnutrition)2020/1/4宁医附院ICU36肠内营养Enteralnutrition,EN2020/1/4宁医附院ICU371790年，经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹1901年设计一种在管的远端附有金属小囊的十二指肠橡皮管，置于胃后，一旦进入十二指肠即可喂养。1957开发宇航员的肠内营养，研制一种化学成分明确的肠内营养或称要素肠内营养（elementaldiet,ED)。因其成分不需消化即可吸收的单体物质（氨基酸，单糖，必需脂肪酸，矿物质及维生素）。2020/1/4宁医附院ICU381980年Hoover等证实术后早期空肠喂养的营养效益。以水解蛋白为氮源基础的二肽、三肽、氨基酸所组成的肠内营养剂，也可经肠吸收。以完全蛋白为氮源的肠内营养剂，已成为近代肠内营养的主要氮源。2020/1/4宁医附院ICU39肠内与肠外营养的演变肠内营养肠外营养氧化70年代90年代现在产生的14CO2µmol/克组织Scheig,R.Philadelphia(1968)39-462020/1/4宁医附院ICU40胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能化学屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT,IgA,Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌2020/1/4宁医附院ICU41肠粘膜屏障损害的原因创伤、烧伤、感染、出血激素、细胞因子释放高代谢状态肠粘膜组织低灌注、缺氧、再灌注损伤粘膜通透性细菌易位分解代谢组织利用GLN血GLN浓度下降肠粘膜细胞GLN缺乏肠粘膜屏障功能长期禁食和TPN肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，粘膜更新修复能力及肠道免疫功能下降细菌易位广谱抗生素肠道菌群失调致病菌繁殖2020/1/4宁医附院ICU42肠内营养维护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌2020/1/4宁医附院ICU43肠内营养的优点符合消化生理，能自控营养素的吸收；且营养更全面增进门静脉系统的血流，减少肝胆并发症，促进内脏蛋白合成改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位对技术、设备要求较低，同时费用也较低并发症少而轻，易处理2020/1/4宁医附院ICU44肠内营养实施原则Ifthegutworks,useit！只要肠道有功能且能耐受，就利用它2020/1/4宁医附院ICU45肠内营养适应症肠内营养的可行性主要取决于小肠是否具有吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂如果患者能耐受只要有20%的营养经肠内供给就能发挥其作用2020/1/4宁医附院ICU46肠内营养禁忌症完全性肠梗阻严重小肠梗阻伴腹胀消化道完全不能吸收营养物质餐后剧烈疼痛短肠综合症早期顽固性呕吐严重腹泻2020/1/4宁医附院ICU47肠内营养的途径经鼻胃管途径经鼻空