动态血压讲稿.

24小时动态血压控制重要性与临床意义血压升高是心血管疾病的重要危险因素MacMahonetal.Lancet1990卒中与舒张压(基线舒张压分成五类)7项前瞻性研究，843个事件卒中的相对危险性通常舒张压1234576849198105mmHg4.002.001.000.500.25冠心病与舒张压(基线舒张压分成五类)9项前瞻性研究，4856个事件通常舒张压4.002.001.000.500.251234576849198105mmHg终点事件降低主要得益于有效的血压控制事件减少率T=治疗C=对照TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究对象数目020040060080010001200卒中39％冠心病16％血管性死亡21％其他死亡2％非致死事件致死事件脑卒中冠心病降低%/舒张压降低6mmHg流行病学数据随机试验流行病学数据随机试验01020304050抗高血压药物治疗的随机临床试验的结果CollinsandPeto,1994Islesetal,1986Glasgow临床研究中接受治疗的高血压患者与对照组的病死率年龄(岁)45–5455–6465–7445–5455–6465–74女性男性CV死亡数/1000病人年706050403020100706050403020100Glasgow达标DBP90mmHg所有病人初始DBP90mmHgRenfrewPaisley血压控制良好的高血压患者，心血管事件的危险性，仍高于正常血压个体Islesetal,1986目前降压治疗与预期的疗效相比仍欠理想治疗时间不足开始治疗过迟使用的药物有代谢不良反应未考虑到多重危险因素的作用相对性治疗失败Levyetal,1990可能因素：相对性治疗失败Levyetal,1990关注诊所血压控制个别点的治疗关注24h血压控制24h多点的治疗传统治疗观点现代治疗观点现有的证据提示:24小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测靶器官的损害当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素动态血压与靶器官损害Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990*p0.05Whiteetal,1993左室重量指数(LVMI)与升高的收缩压的关联性关联系数(r)常规或‘偶测’血压白天平均SBP升高夜间平均SBP升高24-h平均SBP升高***n=150.80.60.40.20.0横断面研究Manciaetal,1997关联系数(r)收缩压舒张压诊室测量(n=158)24h平均压(n=158)在家测量(n=154)00.10.40.30.2LVMI的变化与血压变化的关联性p0.01p0.05SAMPLE研究（1年治疗后）前瞻性研究0.200.160.120.080.040.0090110130150170190210230Nightting24-hourDaytimeConventional2-YearIncidenceCardiovascularEndPointsSystolicBloodPressure.mmHgSyst.Eur:JAMA1999;282:539Syst-EurN=808**前瞻性研究/终点事件•在控制诊所血压的基础上，进一步有效控制动态血压，可以更有效地改善高血压患者的预后小结Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,19902例高血压患者的24小时的血压情况(勺型与非勺型)血压(mmHg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00睡眠勺型非勺型时间175135115957555155Redmanetal,1976;Manciaetal,1983;Kobrinetal,1984;Baumgartetal,1989;Imaietal,1990;Portaluppietal,1991正常血压(n=34)0.9170高血压勺型(n=38)1.0185高血压非勺型(n=15)3.75353中枢神经系统腔隙性(每例)III级损伤(%)心血管系统ECG-LVH(%)Shimadaetal,1992勺型与非勺型:心脑并发症勺型*(n=20)BP:夜间vs日间:*10%;†10%*†年龄、性别、BMI、诊室血压、肌酐、血脂、抗高血压药物相匹配CrCl的降低(ml/min.月)蛋白尿水平(mg/24h)夜间血压与CrCl的关联性夜间血压与蛋白尿的关联性Timioetal,1993-0.193900.0010.01高血压肾脏疾病的进展(3年):夜间血压的重要性非勺型†(n=28)-0.33659r2=0.45r2=0.220.010.01P值不同血压水平无心血管事件的生存曲线Verdecchiaetal,1994400随访时间(周)0.90.9250.950.97510100200300无事件生存概率勺型(n=690)非勺型(n=265)1例高血压患者的24小时的血压情况:早晨血压的‘波动’时间血压(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00觉醒时间睡眠18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983与早晨血压‘波动’一致的心血管事件心肌缺血心肌梗死心脏猝死脑血管意外–血栓性–出血性Mulleretal,1985;Roccoetal,1987;Marleretal,1989;Willichetal,1992心肌梗死/h01:0005:0009:0013:0017:0021:0050403020100Mulleretal,1985n=703心血管事件发生的昼夜节律性:心肌梗死时间血压变异与靶器官损害:前瞻性分析Frattolaetal,1993p0.0115012014013011010090LVMI(g/m2)108118119889595–108109–120120初始24小时平均压(mmHg)n=73变异组均值变异组均值24小时动态血压，比诊室或偶测血压可更好预测靶器官的损害-控制24小时动态血压水平当夜间血压升高时，心血管并发症的发病率增加-保持昼夜节律当清晨血压升高时，心血管事件发病率较高-保证长效性血压的变异，是靶器官损害另外的独立危险因素-平稳降压，减少血压变异性上述讨论结果的重要启示Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990在诊室或偶测血压达标的同时，能够理想控制24小时动态血压水平代文-强效ARBSokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,199024h血压平均值白昼血压平均值夜间血压平均值动态血压水平的指标PalatiniPetal.EurJClinPharm.2002;57:765-770.DBP(mmHg)24小时白天晚上P=NSP=NS-5-4-3-2-10代文氨氯地平P=NS(n=133)(n=126)动态血压代文®-与氨氯地平同样强效的降压药物代文®-ARB中的强效降压代表0-2-6-8-12***24小时2周4周2周4周2周4周白天夜间代文®80mg氯沙坦50mg*p0.01vs氯沙坦-4-10***平均舒张压下降值“缬沙坦比氯沙坦更有效和更迅速地降低血压，更好地24小时控制血压，因此缬沙坦具有更好的抗高血压疗效”11.FogariR,etal.CurrTherRes,1999,60:195.2.FogariR,etal.CurrTherRes,2002,63:1.（mmHg）动态血压048101416202226周氯沙坦安慰剂替米沙坦代文安慰剂洗脱入组安慰剂安慰剂安慰剂FogariR,etal.CurrTherRes,2002;63(1):1-14.氯沙坦50mg/天代文80mg/天替米沙坦40mg/天拉丁方设计，代文®强效降压的最有力证据“研究表明，缬沙坦、氯沙坦和替米沙坦都能有效地24小时平稳降压。但是，与氯沙坦和替米沙坦相比，使用缬沙坦可获得更迅速、显著和平稳的降压疗效”1.FogariR,etal.CurrTherRes,1999,60:195.2.FogariR,etal.CurrTherRes,2002,63:1.**0-3-6-9-12*******24小时2周4周2周4周2周4周白天夜间代文®氯沙坦替米沙坦*p0.01**p0.05vs氯沙坦和替米沙坦平均舒张压下降值（mmHg）代文®-ARB中的强效降压代表较高的谷/峰比值，保证其长效性，理想控制清晨血压Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990代文-长效ARB血压控制长效性指标90100110120130140150160170180SBP(mmHg)0700110015001900230003000700时间(h)峰效应谷效应安慰剂抗高血压药物（稳态）给药NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16缬沙坦与氯沙坦的谷/峰比值(MAP)0.580.250.520.6400.10.20.30.40.50.60.70.82周4周缬沙坦氯沙坦p0.001p0.05谷/峰比值ForgariR,CurrentTherapeuticResearch1999;60:195N=40高谷/峰值的降压药物-代文®美国食物与药品管理局（FDA）要求，每日1次的抗高血压药物谷/峰比值（T/P）需至少0.5代文®和氨氯地平都属于降压平稳性最好的药物，氯沙坦平稳性居中，依那普利平稳性较差1-31.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP依那普利代文®氨氯地平动脉血压T/P比值低T/P中T/P高T/P阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50长效平稳ACEI与高谷/峰值的降压药物的降压区别24-h动态DBP平均变化，36例患者氨氯地平，32-34例患者赖诺普利氨氯地平比赖诺普利能更平稳地控制血压，尤其在用药间期的后4个小时.0-5-10-15-20氨氯地平赖诺普利较高的SI，减少血压变异性，保证其能够平稳降压Sokolowetal,1966;Devereuxetal,1983;Devereuxetal,1987;Paratietal,1987;Mancia,1990代文-平稳降压平滑指数(SmoothnesssIndex，SI)治疗后24小时内为每小时血压改变值的均数(△H)与标准差(SD△H)的比值，即△H/SD△H-15-10-5004812162024-15-10-5004812162024SIT/PratioBP(mmHg)Peak=12.5Trough=8.5Trough/Peak=0.68BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3haverageHourfromthedrugintakeParatetal,JHypertension1998缬沙坦与氯沙坦的平滑指数(MAP)1.230.740.951.3100.30.60.91.