动脉瘤性蛛网膜下腔出血.

动脉瘤性蛛网膜下腔出血aSAH出血症状局灶症状癫痫迟发型缺血性障碍脑积水临床表现出血症状出血症状典型症状—头痛极其突然出现且迅速达到最剧烈的程度(电击样头痛)标志性主诉是“有生以来最严重的头痛”出血症状•除头痛外，通常还伴有≥1种其他症状和体征，包括：恶心和（或）呕吐；颈项强直；畏光；短暂性意识丧失；局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻痹）部分病人SAH可沿视神经鞘延伸，引起玻璃体膜下和视网膜出血。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内引起视力障碍，死亡率较高。出血可在6-12个月吸收。10%-20%病人还可见视盘水肿。视神经是胚胎发生时，间脑向外突出形成视器过程中的一部分，因此，视神经外面包有三层油脑膜延续而来的三层被膜，脑的蛛网膜下隙也随之延伸至视神经周围。所以当颅内压增高时，常出现视神经盘水肿，脑膜或视神经的疾患也常沿此途径互相累及。出血症状•先兆性出血或警告性渗漏：严重破裂之前的少量出血。大多发生于aSAH前2-8周内，头痛通常较轻，可持续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。3项病例系例研究的1752例动脉瘤破裂患者中，340例（19.4%，范围15%-37%）在发生导致的住院事件之前有过突发剧烈头痛史。约50%患者会看医生，但常被误诊。局灶症状大于7mm的动脉瘤可出现压迫症状。动眼神经最常受累，其次为展神经和视神经，偶尔也有滑车神经、三叉神经和面神经受累局灶症状颈内动脉瘤-后交通动脉瘤中，30%-53%出现病侧动眼神经麻痹。临床表现：单侧眼睑无力、下垂瞳孔散大眼球内收和上下视不能直接和间接光反应消失癫痫因SAH或脑缺血、软化，有的病人可发生抽搐，多为大发作DID迟发性缺血性障碍（delayedischemicdeficits，DID）又称症状性脑血管痉挛，发生率35%，致死率10%-15%表现：①前驱症状：SAH症状好转后，又出现或进行性加重，WBC↑、持续发热②意识由清醒转为嗜睡或昏迷③局灶神经体征出现。脑积水动脉瘤出血后，因血凝块阻塞室间孔或大脑导水管，引起急性脑积水，导致意识障碍。基底池粘连也会引起慢性脑积水。aSAH临床表现及诊断的推荐aSAH是经常被误诊的临床急症。对于急性起病的剧烈头痛患者，应该高度怀疑aSAH(I级推荐，B级证据)。aSAH的急诊检查应包括非增强的头部cT；如果不能确诊，随后应行腰椎穿刺检查(I级推荐，B级证据)。aSAH的检查方法中应包括CTA。如果CTA发现动脉瘤，也可帮助确定处理动脉瘤的方式；如果CTA未能发现动脉瘤，仍推荐进行DSA检查(除外典型的中脑周围SAH)(IIb级推荐，c级证据，新推荐)。对CT未能诊断的SAH患者，可进行磁共振成像(FLAIR、质子密度、DWI和梯度回旋序列)检查，对阴性结果者仍需要进行脑脊液检查(11b级推荐，C级证据，新推荐)。aSAH患者应进行3D—DSA检查，以查明动脉瘤(除非通过非侵袭性血管造影检查已经诊断出动脉瘤)并制定治疗方案(确定动脉瘤适合栓塞还是显微手术治疗)(I级推荐，B级证据，新推荐)。术前分级头颅CT头颅MRIDSATCD术前评估术前评估Hunt-Hess分级：Ⅰ级：无症状，或有轻微头痛和颈强直Ⅱ级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外无其它神经症状Ⅲ级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍Ⅳ级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体征紊乱Ⅴ级：深昏迷、去脑强直，濒死状态头颅CT：确定SAH、血肿部位大小、脑积水和脑梗死，以及多发性动脉瘤中破裂出血的动脉瘤。大脑纵裂出血—大脑前动脉或前交通动脉瘤大脑外侧裂出血—大脑中动脉或后交通动脉瘤第四脑室出血—锥动脉或小脑后下动脉动脉瘤靶环征—巨大动脉瘤头颅MRI：颅内动脉瘤多位于Willis环。MRI优于CT，可显示动脉瘤内的流空影。不需要注射造影剂，可显示不同部位的动脉瘤，旋转血管影像以观察动脉瘤蒂，动脉瘤内血流情况，还可以显示整个脑静脉系统，发现静脉和静脉窦的病变。DSA：对判明动脉瘤的位置、数目、形态、内径、瘤蒂宽窄、有无血管痉挛、痉挛的范围及程度和确定手术方案十分重要Hunt-Hess分级的一、二级病人应及早进行，三、四级病人待病情稳定后进行，五级病人只行CT，以除外血肿和脑积水。病例一3D-DSA病例二3D-DSA经颅多普勒超声（TCD）：测定血管痉挛的程度。手术和血管内治疗再出血的药物治疗脑血管痉挛和DID脑积水的处理癫痫的处理治疗手术和血管内治疗卫生部脑卒中筛查与防治基地医院手术治疗：手术方法：①动脉瘤瘤颈夹闭术②动脉瘤孤立术③动脉瘤壁加固术手术入路：改良小翼点—前循环和基底动脉顶端动脉瘤额部纵裂—前交通动脉瘤远外侧入路—椎动脉、小脑后下动脉动脉瘤术后：常规在ICU监护治疗最少1天，监测生命体征、氧饱和度等，并注意观察病人的意识状态、神经功能状态、肢体活动情况。常规给予抗癫痫药，根据术中情况适当程度脱水，可给与激素、扩血管药等。血管内栓塞治疗：将可脱卸的球囊或弹簧圈脱卸在动脉瘤内，闭塞动脉瘤，并保持载瘤动脉通畅。推荐：①应尽早采用手术夹闭或血管内栓塞处理大部分破裂的动脉瘤，降低aSAH后再出血的风险(I级推荐，B级证据)。②在可能的情况下，推荐完全闭塞动脉瘤(I级推荐，B级证据)。③动脉瘤的治疗策略应由经验丰富的脑血管外科医师和血管内治疗医师共同制定，根据患者和动脉瘤特点进行多学科决策(I级推荐，C级证据，改进推荐)。④对于血管内栓塞和手术夹闭均可处理的破裂动脉瘤，应首先考虑血管内栓塞(I级推荐，B级证据，改进推荐)。⑤在无绝对禁忌证的情况下，必须对栓塞或夹闭治疗的破裂动脉瘤患者进行定期血管成像随访(时间和检查方式应该个体化选择)。如果发现有临床意义的残余动脉瘤(或动脉瘤增大)，强烈推荐进行再次治疗，治疗方式可选择再次栓塞或显微手术夹闭(I级推荐，B级证据，新推荐)。⑥对脑实质内血肿量较大(50m1)和大脑中动脉瘤的患者，倾向于显微外科夹闭术。对年龄较大(70岁)、分级较差(WFNS分级Ⅳ／V级)和基底动脉顶端动脉瘤的患者，倾向于血管内栓塞治疗(IIb级推荐，C级证据，新推荐)。⑦破裂动脉瘤的支架置入术具有更高的致残、致死率，在没有风险更小的治疗方式选择的情况下，才可以考虑支架置入术(Ⅲ级推荐，c级证据，新推荐)再出血的药物治疗：推荐：1、血压管理在aSAH出现症状至动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系（Ⅰ类，B级）（新推荐）。尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至160mmHg以下是合理的(Ⅱa级推荐，C级证据，新推荐)。2、止血药物对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌的患者，给予短期（＜72h）氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的（Ⅱa类，C级）（修定推荐）。脑血管痉挛和DID的处理：推荐：所有aSAH患者均应口服尼膜地平（Ⅰ类，A级）（需要注意的是，业已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效。其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切）。建议维持液体平衡和正常循环血容量，以预防DCI（Ⅰ类，B级）（修定推荐）。在发生血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐给予扩容治疗或球囊血管成形术（Ⅲ类，B级）（新推荐）。TCD有助于监测脑血管痉挛的发生，CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域（Ⅱa类，B级）（新推荐）。除非基线时血压已升高或心功能不允许，否则推荐对DCI患者进行诱导性能升压治疗（Ⅰ类，B级）（修定推荐）卫生部脑卒中筛查与防治基地医院对于有症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的（Ⅱa类，B级）（修定推荐）。脑积水的处理：与aSAH相关的急性症状性脑积水应采取脑脊液分流的处理方式，根据临床情况选择脑室外引流(EVD)或腰大池引流(I级推荐，B级证据，更新推荐)。aSAH相关的慢性症状性脑积水应采取永久的脑脊液分流治疗(I级推荐，C级证据，更新推荐)。癫痫的处理：出血后可立即使用预防性抗癫痫药物(I／b级推荐，B级证据)。不推荐常规长期使用抗癫痫药物(Ⅲ级推荐，B级证据)，但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有痫性发作、脑内血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤等患者，可考虑长期使用(IIb级推荐，B级证据)。