勃起功能障碍治疗进展1

勃起功能障碍治疗进展病因治疗及改变危险因素：药物激素以及生活方式口服药物性咨询和性教育局部治疗手术治疗ED缓解/患者满意图B:ED治疗要点(除非禁忌)阴茎海绵体注射经尿道前列腺素E1真空缩窄装置治疗无效勃起功能障碍(ED)的治疗非侵入性治疗-去除致病原因-心理咨询和/或心理治疗-口服药物治疗-负压环缩装置(VCD)侵入性治疗-尿道给药-阴茎海绵体内注射血管活性药物-阴茎假体植入-阴茎静脉/动脉手术1.LueTF.Impotence:apatient’sgoal-directedapproachtotreatment.WorldJUrol1990;8:67-74心因性性心理治疗口服药物治疗局部用药治疗(外用或尿道内给药阴茎海绵体内注射血管活性药物心因性和器质性ED的治疗方法器质性口服药物治疗局部用药阴茎海绵体注射负压吸引雄激素替代手术)心因性勃起障碍心因性ED的性心理治疗夫妇性教育夫妇协作共同配合明确病因对因治疗针对勃起障碍联合进行治疗行为治疗+心理治疗治疗ED的药物分类平滑肌松驰药罂粟碱硝酸甘油血管活性肽前列腺素E1a肾上腺素能酚妥拉明受体抑制剂育亨宾治疗ED的药物分类药物作用机理药物磷酸二酯酶5抑制剂昔多芬中枢神经系统激动剂阿朴吗啡五羟色胺受体抑制剂曲唑酮内分泌药物雄激素溴隐亭勃起的机制口服药物昔多芬育亨宾酚妥拉明阿朴吗啡万艾可对心脏有益---万艾可最新文献回顾英国处方应用万艾可安全性监测(PEM)研究由英国药物安全研究所实施第一个观察在临床实际条件下应用万艾可的安全性，特别是CV事件分为两期一期：短期内(第一次处方后5个月内)5000人二期：12个月随访20000人PEM研究第一期研究得到5601位患者的有效数据观察对象：主诉ED患者首次处方9/98-3/99平均随访期：4.9月平均年龄：57岁(18-69岁)PEM研究第一期研究结果心梗发病率死亡率(致死或非致死)(所有原因)(/100人年)(/100人年)万艾可0.2650.675普通人群0.2600.60085%的患者报告有效3个月后，86%的患者仍继续治疗治疗的第一个月无心梗、中风或死亡首剂万艾可不引起严重不良事件未发现新的不良事件万艾可对心梗和死亡发生率研究结果82个临床研究的心梗和死亡发生率样本发生率/100病人年病人年心梗死亡安慰剂组1.170.73西地那非双盲组1.350.81西地那非开放组0.480.26结论使用万艾可的病人与普通人群比较研究表明；万艾可不增加心梗发生率和死亡率万艾可延长慢性稳定性心绞痛ED患者踏车运动中出现限制性心绞痛的时间双盲、安慰剂对照研究(西地那非vs安慰剂：n=56，52)慢性稳定性心绞痛的患者平板运动前1小时服用100mg西地那非或安慰剂结果：西地那非组患者出现限制性心绞痛和心绞痛的时间分别推迟了19.9±9.6S(CI，0.9-38.9,P=0.04)31.7±10.7S(CI10.5-53.0,P=0.0039)----KimM.Fox,PatrickT.S.Ma,StephenD.Nash,MatyasKeltai,AHAannualmeeting,Nov.11-14,2001PDE5抑制剂西地那非改善严重心衰ED患者的运动耐力PDE5抑制剂西地那非改善严重心衰ED患者的运动耐力---E.Bocchi等，EuropeanHeartJournalSuppl.Sep.2001,结论：对慢性心衰患者，西地那非除了可以改善患者的勃起功能外，对患者的运动耐力有益(n=18)万艾可降低先天心脏病儿童的肺动脉阻力(n=11)静脉应用西地那非(万艾可)和先天性心脏病儿童的肺血管阻力----I.Schulze-Neick等，EuropeanHeartJournalVolume22,Abstr.Suppl.September2001其它文献西地那非治疗缺血性心脏病患者ED的疗效和安全性(11个研究荟萃分析)----C.RichardConti等，TheAmericanJournalofCardiology,Mar.1999万艾可治疗心血管疾病患者ED的疗效和安全性(Abstract)(西地那非vs安慰剂，n=136,88)----AmeM.Olsson,Carl-AxelPersson;JACC,Feb,2000结论：西地那非明显改善缺血性心脏病(未服硝酸酯类)患者的勃起功能，且耐受性良好。其它文献(续)严重冠状动脉疾病的ED患者口服西地那非对循环系统、肺及冠脉血液动力学的影响(n=11)---HowardCHermann等,Circulation(Suppl.),Nov.1999结论：口服西地那非对严重冠状动脉疾病的患者无心血管不良影响，且可加强腺苷酸的冠脉灌注作用西地那非对PDE5的急性抑制加强了慢性心衰患者血流介导的血管扩张作用(n=45)----StuartD.Katzetal,JACC,Sep.2000西地那非与人冠脉血管功能(n=25)----JulainPJHalcoxetal,AHA,2001结论：西地那非对PDE5的抑制作用使心外膜冠状动脉扩张，且选择性地改善冠脉循环的内皮功能。万艾可®剂量-疗效研究25%62%74%82%80%010203040506070809010025mg50mg100mg200mg报告治疗改善勃起的患者百分比（%）治疗组安慰剂万艾可：最佳疗效建议必须有视觉/触觉等性刺激下方能有效服用后30分钟起效，4小时内均有效若50mg效果不佳，可增加至100mg空腹服用（尤其避免与高脂食物同服）严禁与亚硝酸类药物同服酒精对勃起不利，用药前避免过量饮酒鼓励患者回访、告诉患者正确的服用方法药品渠道-正规医院的才是真品Dataonfile.PfizerInc,NewYork,NY.Availableonrequest.磷酸二酯酶5抑制剂治疗男性勃起功能障碍的研究进展阴茎勃起的血液动力学机制cGMPspecificproteinkinaseNonadrenergicNoncholinergicCavernousnerveEndothelialcellGuanylylcyclaseGTPcGMPK+Ca2+DecreasedCa2+SmoothmusclerelaxationNOL-ArginineOxygenSexualStimulationSmoothmusclecell抑制磷酸二酯酶活性作为治疗的靶点已有30多年了。如：茶碱和咖啡因环核苷是第二信史调节/影响细胞的反应磷酸二酯酶能够水解环核苷(cGMP,cAMP)的酶磷酸二酯酶是什么？磷酸二酯酶亚型的分布PDE亚型组织分布PDE1大脑、心脏、骨骼肌、肝脏、血管肌、内脏肌肉PDE2肾上腺皮质、海绵体、心脏、内脏肌肉、大脑、骨骼肌PDE3海绵体、心脏、血管和内脏肌肉、血小板、肝脏、肾脏PDE4大脑、睾丸、甲状腺、肾脏、肺、骨骼肌、血管和内脏肌肉PDE5海绵体、血管和内脏肌肉、血小板PDE6视网膜PDE7骨骼肌、心脏、淋巴细胞PDE8广泛分布：睾丸，卵巢，肠等PDE9广泛分布：最主要在脾、小肠和大脑PDE10大脑、睾丸、甲状腺PDE11骨骼肌，心脏，血管和内脏肌肉（海绵体，前列腺），垂体腺，睾丸，肝脏和肾脏磷酸二酯酶5抑制剂治疗男性勃起功能障碍的机理cGMPspecificproteinkinaseNOGuanylylcyclaseGTPcGMPK+Ca2+DecreasedCa2+Smoothmusclerelaxation5'GMPPDE5PDE5InhibitorCavernousnerveEndothelialcellNOL-ArginineOxygenNonadrenergicNoncholinergicSexualStimulationSmoothmusclecell三种磷酸二酯酶5抑制剂的分子结构式SildenafilVardenafiltadalafilNHNNOOCH3OOHHNHNNNCH3OSNNOOCH3CH3NHNNNCH3OOCH3SNNCH3OOCH3OCH3Sildenafil,vardenafilandtadalafil对PDE1–6的抑制效果比较SáenzdeTejadaI,etal.IntJImpotRes2002;14(Suppl4):S57.AbsP-081SelectivityRatiovsPDE5Family&GenetadalafilSildenafilVardenafilPDE1a20,000290630b21,0001,1005,000c11,000110460PDE2a49,00019,00072,000PDE3a38,00012,0007,700b18,00017,00015,000PDE4a30,0006,00046,000b22,0005,80033,000c23,0005,20034,000d13,0003,60016,000PDE5111PDE678073Sildenafil,vardenafilandtadalafil对PDE7–11的抑制效果比较SelectivityRatiovsPDE5Family&GenetadalafilSildenafilVardenafilPDE7PDE8PDE9PDE10PDE11aaaaa47,00030,00019,0009,0001422,00019,0005403,1001,500200,000310,0003,60012,100640SáenzdeTejadaI,etal.IntJImpotRes2002;14(Suppl4):S57.AbsP-081万艾可的应用概况5年前,万艾可开始临床应用目前已有117个国家的2000余万ED患者使用过万艾可（sildenafil)有效率从前列腺癌根治术后患者的43%到神经性疾病患者的85%，平均达82%需空腹服用服后需要有性刺激有活动期心血管疾病及服用硝酸酯类药者禁用vardenafil和tadalafil的研究进展根据初步的研究显示：vardenafil和tadalafil有着与万艾可相似的效果。但有关它们的不良反应，目前还缺乏长期使用和在高危人群中使用的资料。Cialis™（tadalafil）的体内代谢在P450的同工酶CYP3A4作用下，Cialis™（tadalafil）在体内转化成儿茶酚在已观察的浓度下，它的代谢物不再有活性GiulianoF,etal.EurHeartJSupplements2002;4(SupplH):H24–H31tmax=达到最大浓度的时间;Cmax=最高血浆浓度;t1/2=半衰期参数Cialis™Viagratmax(h)2.01.0Cmax(µg/L)378t1/2(h)17.53-5Cialis™（tadalafil）在体内的药物动力学PattersonB,etal.IntJImpotRes2001;13(Suppl5):S63Cialis™吸收快，分布在组织，主要在肝脏清除。食物对Cialis™（tadalafil）的药物动力学影响350时间(h)024487296120144050100150200250300空腹进食Cialis™的血浆浓度(µg/L)PattersonB,etal.ESSIR2001进食不影响Cialis™吸收的速度和程度0102030405060708090100Cialis™（tadalafil）20mg服用24小时后对成功插入的影响*与安慰剂比P0.0014973*成功插入的百分比Porst,etal.Urology2003.Inpress安慰剂(n=173)Cialis™(n=175)Cialis™（tadalafil）20mg服用24小时后对完成成功的性交的影响*与安慰剂比P0.001成功完成性交的百分比Porstetal.Urology2003.Inpress.01020304050607