内科1复习

心律失常：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常.心脏传导系统：窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、蒲氏网正常心电图P波（窦性）:Ⅰ、Ⅱ、AVF导联直立，AVR倒置。心率：60—100次/分PR间期：0.12S—0.20S房扑：①P波消失，代之F波②F波频率：250～350次/分；③心律规则或不规则可见差传房颤：①P波消失，代之f波②f波频率：350-600次/分；③RR绝对不规则可见差传。可以分为阵发性、持续性及永久性三类预激综合征：指心房冲动经旁路提前激动心室的一部分或全体而引起的一种临床综合征。室早诊断：1）提前QRS波，宽大畸形＞0.12s，T波与主波方向相反；2）配对恒定，代偿间期完全；3）P波（窦性）与QRS无关病态窦房结综合征：由于窦房结及其周围组织器质性-或功能性病变，导致冲动发放减少或传导障碍，而产生多种心律失常的一种综合征。文氏现象（二度一型AVB）：P-R间期逐搏延长，直至QRS波群漏搏一次，其后P-R恢复；P-R延长量逐搏减少，R-R逐搏缩短，最长RR间期（包含受阻P波的RR）小于最短RR间期（正常窦性P波）的2倍。如此周期性改变心力衰竭（HF）:在足够静脉回流条件下，由于心脏收缩和/或舒张功能下降，导致心排量减少、组织器官灌注不足，不能满足机体代谢需要，伴体循环和/或肺循环淤血的临床病理生理综合征。收缩性心衰：由于心肌收缩功能异常，心排血量减少造成的心力衰竭。舒张性心衰：由舒张功能异常、心室充盈减少造成的心衰。泵衰竭：专指AMI的心功能不全和心源性休克。夜间阵发性呼吸困难：即病人在夜间已入睡后因突然胸闷,气急而憋醒,被迫坐起,呼吸深快。心脏性猝死:是指急性症状发作后1h内发生的以意识骤然丧失为特征的,由心脏原因引起的自然死亡。心源性哮喘：左心衰病人在夜间已入睡后因突然憋气而惊醒，被迫采取端坐位，呼吸深快，严重的伴有肺部哮鸣音，称为心源性哮喘高血压危象：病人表现为头痛,烦躁,眩晕,恶心,呕吐,心悸,胸闷,气急,视力模糊等严重症状,以及伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。高血压脑病:血压极度升高突破了脑血流自动调节范围,可发生-,临床以脑病的症状与体征为特点,表现为严重头痛,.恶心,呕吐及不同程度的意识障碍,昏迷或惊厥,血压降低即可逆转。不稳定型心绞痛（UA）：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛稳定型心绞痛：也称劳力性心绞痛，，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合症。收缩性心衰指标：容量指标主要反映心脏收缩功能，EF最敏感，小于45%有收缩性心衰。压力指标主要反映舒张功能，PCWP最敏感，舒张性性心衰指标;舒张功能下降，容量指标正常，左右心室舒张末期压力增高。如甲亢，高血压。心血管疾病危险因素血压水平（1-3级）、吸烟、血胆固醇5.72mmol/L、糖尿病、男性55岁、女性65岁、早发心血管疾病家族史。冠心病的主要危险因素:1年龄性别，40岁以上人群，男性大于女性2血脂异常，脂质代谢异常3高血压4吸烟5糖尿病和糖耐量异常。次要危险因素肥胖，缺少体力活动，进食过多的动物脂肪，胆固醇，糖和盐遗传因素，A型性格慢性心力衰竭常见的诱因有感染、心律失常、生理或心理压力过大、妊娠或分娩、血容量增加。心脏电复律操作后可能出现的并发症有各种心律失常、栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿、低血压、心肌损伤。心源性呼吸困难有三种表现形式：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。心房颤动的主要临床表现为第一心音强弱不等、心律极不规则、当心室率快时有脉搏短绌。高血压急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害心脏性猝死临床表现前驱期、终末事件期、心脏骤停、生物学死亡。冠心病临床分型无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。二尖瓣狭窄并发症心房颤动、心力衰竭、急性肺水肿、栓塞、肺部感染、感染性心内膜炎。心梗并发症：1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合征高血压并发症：高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层心力衰竭诱因1、感染、2、心律失常：心房颤动和其它心律失常3、血容量增加：摄钠或输液过多过快；4、体力过劳、情绪激动：妊娠后期及分娩过程心衰分级（NYHA分级）：Ⅰ级-体力活动不受限，日常活动无任何症状；II级-体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动轻度不适；III级-体力活动明显受限，休息时无症状，轻度日常的活动即可引起；IV级-不能从事任何活动，休息时也有症状。心衰分级（Killip分级标准）I级：双肺底清晰，血压不低；II级：双肺底细湿啰音，血压不低；III级：湿啰音超过中肺野，血压不低；IV级：湿啰音超过中肺野，血压降低，心源性休克左心衰竭症状：1、肺淤血：（1）程度不同的呼吸困难（缺氧）：劳力性—夜间阵发性—端坐呼吸—急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰、咯血——粉红色泡沫痰2、心排量下降、组织器官灌注不足，交感神经兴奋：（1）疲劳、乏力、头晕、心慌、苍白、紫绀、（2）尿少，尿素氮、肌酐增加肾血流下降体征：1、肺部湿啰音：病情由轻到重，啰音由肺底直至全肺。体位性。2、心脏体征：基础心脏病的固有体征；心衰有关体征；左心室扩大心率快、P2亢进（高压）；舒张期奔马律；杂音（二闭）；3、紫绀：中央型右心衰竭症状：1、慢性脏器淤血：消化道症状；肾脏淤血；水肿。2、劳力性呼吸困难6、原疾病加重：心肌缺血、血压升高、风湿活动。体征：1、水肿或浮肿2、胸水和腹水3、颈静脉征4、肝肿大、压痛：可致肝硬化、腹水5、心脏体征：基础心脏病杂音，右心室扩大三闭杂音急性左心衰治疗一、基本病因及诱治疗二、抢救：1.病人取坐位；2.吸氧或呼吸支持：高流量（纯氧），面罩加压给氧；无创或有创呼吸机（CPAP）；消泡剂。3.吗啡：静注、皮下、肌肉4.利尿：静注或静滴呋塞米（托拉塞米）；5.强心甙：西地兰；磷酸二酯酶抑制剂；β1兴奋剂；左西孟旦6.血管扩张剂：硝普钠；硝酸甘油；α受体阻滞剂；RhBNP；7.缩血管药物：多巴胺；阿拉明；8.氨茶碱:9.其他：四肢轮流结扎；激素：主动脉内球囊反搏（IABP）、临时心肺辅助系统（ECOM）动脉粥样硬化和冠心病动脉粥样硬化（AS）危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟、早发冠心病家族史（不可控）次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病。急性冠脉综合征（ACS）：冠脉内有不稳定斑块伴发了不同程度的继发性病理改变，患者出现胸痛，但胸痛发作之初不能确定其最终结果，是UAP、NSTEMI或STEMI。急性冠脉综合征（ACS）分型：不稳定心绞痛（UAP）、非ST段抬高心急梗死（NSTEMI）、ST段抬高心急梗死（STEMI）猝死型冠心病（SCD）心绞痛诊断：典型胸痛＋年龄＋危险因素+除外其他原因心绞痛一、症状发作性胸痛的特点(6个)：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射；性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷；持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min；缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解二、体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快。平时可无异常体征，发作前心率、血压、肺动脉压、肺毛细血管压增加。发作时焦虑不安.皮肤冷.出汗，面色苍白心率快.血压高.心尖部收缩期杂音S3、S4奔马律交替脉；发作时心电图：ST段压低0.05mV；冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”心绞痛鉴别诊断：急性心梗、其他疾病引起的心绞痛（主狭、主闭、冠脉炎症、心肌病、高血压、心衰、心肌桥、X综合征）、心包炎、肋间神经痛及肋软骨炎、心脏神经官能症、呼吸系统疾病（肺、胸膜、胸壁）、消化系统疾病（食道、胃、胆囊、胰腺）：心绞痛的治疗—发作期：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧；使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛；扩张冠状动脉→心肌供血↑；扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓心绞痛的治疗—缓解期1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用（硝酸甘油）；2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓，劳力型心绞痛首选(倍他洛克)；3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选（合心爽）；4.抑制血小板聚集：aspirin；5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成；6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块；7.介入治疗：PTCA—再通；8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）不稳定型心绞痛（UA）：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛急性心肌梗塞(AMI)：在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床表现：持久剧烈胸痛；发热、白细胞计数升高；心肌坏死标记物增高；心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。心电图：特征性改变：ST抬高心肌梗死坏死--病理Q波；损伤--ST抬高；缺血--T波倒置；心电图:——分期与动态改变:ST抬高心梗分期：超急性期数十分至数小时，T波高尖；急性期数小时后，ST抬高呈单项曲线；数小时-2天，病理Q波伴R波降低；亚急性期ST抬高持续数日至2周，ST逐渐回到基线T波平坦或倒置；慢性期T波对称倒置，数周到数月，多永久存在或恢复心肌坏死特异性标记物：MyoG1-2H、cTnI-T3-4H以及CK-MB3-4H急性心肌梗塞诊断：典型胸痛者：必须具备以下三条中的两条1.典型缺血性胸痛临床病史2.心电图动态的演变过程3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变；胸痛症状不典型（特别对老龄患者）或突然发生的严重心律失常、心力衰竭、休克而原因不明者，都要考虑AMI可能，并按AMI处理，并短期复查心电图、心肌标记物，进行动态观察以确定诊断。对非ST抬高AMI诊断价值更大。急性心肌梗塞鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、消化系统急腹症：胰腺炎、胆囊炎、胆石症、溃疡穿孔；呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺炎治疗原则1、尽早恢复心肌的血液灌注以挽救濒死心肌2、防止梗死扩大、缩小缺血范围3、保护和维持心功能4、及时处理心律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死；使患者不但能渡过急性期，而且康复后－－还能保持尽可能多的有功能的心肌。治疗1、一般治疗：1.休息:2.吸氧:3.严密监护:4.护理:卧床12h；24h床上肢体活动（若无并发症）；3天可在病房走动；4~5天逐步增加活动量5.饮食与通便：6.静脉通路：7.阿司匹林：8.他汀类药物.2、解除疼痛：吗啡：5-10mg皮下、2~3mg静脉注射；必要时可重复3、再灌注疗法：⑴介入治疗：起病后3～6小时最多12小时，使闭塞冠脉再通，心肌再灌注。⑵溶栓疗法：（适应证）两个或两个以上相邻导联ST抬高(胸导≥0.2mv，肢导≥0.1mv)或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析)起病时间＜12h；年龄＜75岁(ACC/AHA指南列为I类适应证)；前壁心肌梗死、低血压(收缩压＜100mmHg)或心率增快＞100次/分）患者治疗意义更大。注意:1）ST段抬高的AMI若年龄75，经慎重权衡仍可考虑。2）ST段抬高的AMI，时间已达12～24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高仍可考虑、(禁忌证):颅内肿瘤、出血史、1年内缺血；近期（2~4W）外科大手术、创伤、外伤、活动性内脏出血、不能压迫的大血管穿刺；未排除主动脉夹层；未控制严重高血压；正用抗凝药4、抗心律失常：1.室早或室