减少耐药-抗生素管理策略.

减少耐药——抗生素管理策略黄山市人民医院张牧城123主要内容细菌耐药的趋势细菌耐药及传播机制减少耐药的抗生素管理策略一细菌耐药的趋势ADDYOURTITLE•美国感染性疾病学会出版的《临床感染性疾病杂志》，——2013年56卷第9期医疗相关的多重耐药菌的全球播散ADDYOURTITLE1996年万古霉素中敏的金葡菌在日本被发现MRSA全球播散耐万古霉素的金葡菌医疗机构相关的MRSA甲氧西林引入临床后仅仅两年，即1961年就在英国首次发现了MRSA社区获得性MRSA1980年在南非被发现ADDYOURTITLEwelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience万古霉素耐药的肠球菌（VRE）全球播散20世纪80年代英国和法国首先报道了耐万古霉素的肠球菌(基因型为vnaA型)1994年新加坡发现基因型为vanB的VREADDYOURTITLEwelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience产KPC酶的肺炎克雷伯菌首次在美国北卡罗莱纳州发现2008年印度首先发现产金属β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌新德里金属β-内酰胺酶1型阳性的肠杆菌科细菌KPC(肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶)阳性的肺炎克雷伯菌ADDYOURTITLE抗生素临床使用和细菌出现耐药的时间分布图welcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience20世纪50年代开始有万古霉素甲氧西林亚胺培南利奈唑胺替加环素中国CHINET细菌耐药性监测十周年报告中国细菌耐药监测网（CHINET）中国CHINET细菌耐药监测专家组2015年8月肠球菌属葡萄球菌属不动杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌克雷伯菌属大肠埃希菌菌属耐药性监测报告中国CHINET细菌耐药性监测十周年报告2005-2014年中国CHINET——葡萄球菌属耐药性监测结论：国内临床上甲氧西林耐药葡萄球菌属的检出率较高，且对抗菌药物的耐药率偏高，需持续重视耐药性监测。2005-2014年中国CHINET——肠球菌属耐药性监测结论：肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、替加环素依然保持较好的敏感性，但耐万古霉素的屎肠球菌发生率有逐渐增加的趋势，应引起重视。2005-2014年中国CHINET——大肠埃希菌菌属耐药性监测结论：不同医院、不同科室、不同标本的大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性有着不同的特点，各医院应继续加强细菌耐药性的监测工作，这对指导各医院抗菌药物的合理使用具有重要作用。2005-2014年中国CHINET——克雷伯菌属耐药性监测结论：临床分离克雷伯菌属的细菌对碳氢酶烯类抗菌药物的耐药率10年间呈较大幅度的增长，对其它常用抗菌药物的耐药率较为平稳。2005-2014年中国CHINET——铜绿假单胞菌耐药性监测结论：我国临床分离的铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率仍处于较高水平，但近年耐药性增长趋势稳定。分离自不同年龄、标本类型以及不同科室的菌株对抗菌药物的耐药性差异较大，医疗机构应加强细菌耐药监测，指导临床合理使用抗菌药物。同时要加强感染控制措施，预防和控制耐药菌株在医院内流行。2005-2014年中国CHINET——不动杆菌耐药性监测结论：从2008年以后，鲍曼不动杆菌的耐药率逐年增高，特别是对碳氢酶烯类药物所测试抗菌药物的耐药率明显升高。不同地区医院鲍曼不动杆菌的耐药率差异较大，不同科室的耐药率也有很大的差异。2005-2014年中国CHINET——肠杆菌耐药性监测结论：中国CHINET细菌耐药性监测网肠杆菌属细菌的耐药率自2011年起呈下降趋势，但CRE日趋增加，应采取有效的措施遏制此类菌株在医院的传播扩散。2014年中国CHINET——细菌耐药性监测结论：细菌耐药性仍呈增长趋势，多重耐药和广泛耐药菌株检出率的增加对临床抗感染治疗构成严重威胁，需及时采取有效的感控措施。十年中国耐药发展特点：•临床分离的细菌数量增长明显；•血标本等无菌体液分离菌的构成比增加；•多重耐药的细菌、广泛耐药的细菌检出率增加。给临床治疗带来极大挑战！二细菌耐药及传播机制ADDYOURTITLEwelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience抗生素作用机制蛋白质合成作用于细胞膜结构叶酸代谢作用于细胞壁合成DNA回旋酶作用于RNA延长间断DNA介导的RNA聚合酶ADDYOURTITLEwelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience细菌耐药的三个主要机制抗生素外排泵机制上调耐药基因表达抗生素降解的酶耐药菌的传播•抗生素杀灭致病菌•耐药细菌快速生长•细菌将耐药性转到其他细菌•耐药细菌可随医疗设备传播，也可由病人带到社区•人或动物使用抗生素产生耐药菌•含有抗生素的水或带有耐药细菌的肥料被用于粮食作物•处理不当耐药细菌可留在鱼、肉中三减少细菌耐药的抗生素管理策略ADDYOURTITLEwelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience•《耐药菌的治疗策略》——2014年10月《先进的药物治疗评论》，影响因子12左右。•细菌的耐药逐渐增加，而有效的抗生素逐渐减少。ADDYOURTITLEwelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience抗微生物化疗杂志2012年8月引起尿路感染的产ESBL的革兰氏阴性杆菌的流行病学和基因特征评价获得性ESBL阳性革兰氏阴性菌引起尿路感染的风险结论：喹诺酮类和3代头孢暴露7天的病例，ESBL阳性革兰氏阴性菌引起尿路感染的风险明显升高。2014年1月——临床微生物和感染杂志Awe强烈建议：通过限制抗生素的使用减少ESBL肠杆菌的传播AddyourtexttextAddyourtext新的微生物，新的感染杂志2015年7月抗生素耐药的全球威胁合理使用抗生素预防抗生素耐药的处理措施评价抗生素的疗程和抗菌谱ADDYOURTITLEwelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience抗生素轮替使用对感染病死率的影响•logistic回归分析显示APACHE2评分、恶性肿瘤、器官移植是死亡的独立危险因素。•logistic回归分析显示抗生素轮替使用是患者生存的独立预测因子OR:6.27。结论：抗生素轮替使用是一种有希望的可降低病死率的方法积极的使用广谱的与保守的使用抗生素治疗外科病人ICU获得性感染welcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience柳叶刀杂志2012.10月两种方法的OR是2.5结论：等到感染的客观证据获得后再予以抗生素治疗不会增加病死率，反而可能预后更好•有客观证据后再使用抗生素，100例中死亡13人。•积极：怀疑感染就予以抗生素治疗，然后根据培养结果降阶梯，即广覆盖--降阶梯，101人中死亡27人。研究革兰氏阴性杆菌严重脓毒症、脓毒症休克患者多耐药不恰当的初始治疗病死率的关系logistic回归分析显示：不恰当的初始治疗，多耐药发生的OR值13.05结论：不恰当的初始治疗，是死亡的独立危险因素，OR:3.87。多耐药的发生于不恰当的初始治疗相关OR：13.05。Addyourtitlewelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperiencewelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperienceAddyourtitlewelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperiencewelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperienceAddyourtitlewelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperiencewelcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperienceAddyourtitleTDM(TherapeuticDrugMornitoring)——也称临床药代动力学（clinicalpharmacokineticmornitoring）•依据药动学原理•应用灵敏可靠的分析技术•测定病人血液或其它体液中的药物浓度•分析药物浓度和疗效以及毒性之间的关系•进而设计或调整给药方案•使给药方案个体化，保障用药的有效性与安全性，达到精准化治疗，减少耐药菌的产生。•诊断和处理用药剂量，监测血药浓度避免用药不足，防止过量中毒。•提高抢救成功率，探讨新药物给药方案，降低治疗费用。TDM的临床意义合理、充分的抗菌治疗：以患者为核心，充分考虑“人-药-菌”的关系患者抗菌药物致病菌耐药性(MIC)抗菌作用(PD)给药方案个体化明确诊断选择药物和给药时间间隔制定初步给药方案监测血药浓度观察临床疗效给药调整给药方案总结1.合理使用抗生素，避免不必要的抗生素使用，注意抗生素的剂量、疗程。2.恰当的初始治疗，针对病原体选择合适的抗生素，尽量避免不必要的广覆盖。3.结合PK/PD使抗生素达到最大疗效，有条件可行TDM监测。Thankyou!