医保服务协议

1赤峰市城镇医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书为保证广大城镇医疗保险参保人员享受城镇医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的有关规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应严格贯彻执行国家的有关医疗保险规定，严格执行市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》及各项配套规定和本协议条款。第二条甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定，认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条甲方应履行的义务（一）甲方应及时向乙方提供有关参保人员的相关资料。（二）甲方应按规定及时向乙方拨付符合城镇医疗保险规定的医疗费用。（三）甲方应及时向乙方传达新的医疗保险政策及管理制度、操作规程。（四）甲方负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员2的业务指导。第四条乙方应履行的义务（一）乙方根据本协议制定完善管理制度和措施，应有一名院级领导负责城镇医疗保险工作，并配备专职管理人员，成立医疗保险办公室，加强内部管理。（二）乙方须积极配合甲方实地稽核参保人员住院情况，查阅病历及有关资料监督医疗服务过程，并可拍照、录音、复印相关资料，提供相关的药品、诊疗项目、医用材料价格等与城镇医疗保险有关的材料和数据。（三）乙方应免费为参保人员提供政策咨询、IC卡的查询等服务，为住院病人提供明细费用查询服务。（四）乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇医疗保险政策宣传栏”，将城镇医疗保险主要政策规定和医疗服务的内容、就诊流程向参保就医人员宣传说明。公布主要诊疗项目、服务设施和药品的价格及自付比例。设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。第二章医疗保险信息管理第五条乙方必须配备与城镇医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用专线与甲方连接，及时接受、维护相关数据。当医保软件出现差错时，乙方应积极与甲方等有关单位协商解决，确保乙方数据及时准确上传，双方数据一致。3第六条乙方应使用由甲方认可的医疗保险支付系统，为参保人员打印医疗（医药）费用专用收据，并保留供甲方抽查。第七条甲乙双方都必须保证医疗保险参保病人的基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。甲乙双方都应自觉维护医疗保险计算机系统的正常运行。第三章就诊第八条乙方诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。第九条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严格掌握住院指征，严禁参保人员住院体检。参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方要认真查处。第十条参保患者平均住院日三级医院应小于或等于16天，二级医院应小于或等于21天。第十一条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，按现行的医疗事故处理程序和办法处理，乙方需在鉴定为事故之日通知甲方，不得将医疗事故及因此引起的后遗症所发生的医疗费用在医疗保险基金里结算。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议，并取消定点医疗机构资格。第十二条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，保证人、卡、证一致。参保人员住院期间，医保卡或医疗保险证由医保办保管，以备稽查。4（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查医疗保险证和卡，并按住院流程完整地办理有关手续。急诊住院须在三个工作日内补办相关手续，否则甲方不予认可本次医疗费。发现冒名顶替者时应拒绝记账，并及时通知甲方。如被甲方稽查出冒名顶替者，甲方将按有关规定处罚乙方及责任人。（二）确有特殊情况非划卡患者住院，乙方在办理完有关手续后，填写《赤峰市参保人员住院备案表》，并告知参保人员三日内到甲方备案。（三）甲方不允许外伤患者划卡结算，外伤患者住院按非划卡患者住院办理住院手续。经治医生要在病历中如实写清外伤原因，如将违法犯罪、他伤、自残、交通事故、工伤、醉酒等发生的医疗费用列入医疗保险基金支付范围，甲方将在结算费用时不予支付，并按有关规定对乙方及责任人进行处罚。第十三条乙方应为参保人员建立住院病历，就诊记录要清晰、准确、完整，病历应在病人出院后在规定的时间内移交病案室，并妥善保存，以备甲方查阅，住院病历至少要保存15年。如甲方查不到病历或病历不完整，结算时甲方将扣除无病历或病历不完整住院人员的医疗费用。第十四条乙方必须保证为参保人员提供符合城镇医疗服务范围的住院床位。第十五条参保患者住院应实行一人一床制，甲方稽查时患者未在病房、未履行请假手续，病历中无记载、无患者本人签字，5两次不在的视同挂床住院，甲方不予支付医疗费并对乙方及责任人进行处罚。如患者无床住院（指有住院信息，无住院床位），甲方除不予支付医疗费外，甲方对乙方处医疗费的3至5倍的罚款。第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，转院率应控制在3%以下，转出地仅限北京、沈阳两地三级以上公立医院。第十七条参保人员或其家属提出不符合城镇医疗保险规定的要求时，医护人员应予以拒绝，并做好解释工作。第十八条乙方应尊重患者的知情权，因治疗需要确需使用超出城镇医疗保险支付范围的药品及诊疗项目的，需由参保人员承担费用时，要征得参保人员或其家属同意并办理确认手续。第十九条特殊门诊参保病人就诊时，乙方按小号住院管理，就诊过程中应严格按病情用药，坚持因病施治，并使用甲方提供的门诊病历本，完整记录诊疗过程，否则甲方不予报销。第二十条乙方应严格执行国家、自治区及我市的诊疗范围和收费标准。不按收费标准收费、超标准收费、擅自开展诊疗项目收费的，甲方不予支付费用，并按乱收费处罚。第二十一条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。参保人员住院期间，百元以上化验和大型设备检查阳性率，二级医院不低于65％，三级医院不低于70%。6第二十二条各种检查应有医嘱和报告单，无医嘱检查、治疗和用药甲方不予支付费用。参保人员住院期间，超科室范围的检查、治疗和用药，应有会诊单和医嘱，否则按无医嘱检查、治疗和用药处罚。检查、治疗和用药应与费用清单一致。第二十三条乙方在参保人员出院时不准多开诊疗服务项目，诊疗服务项目超次数、超时的按乱收费处罚。第四章药品管理第二十四条乙方相关人员应严格控制目录外药品的使用，平均自费药金额不超过药费总额的10%，坚决杜绝以药易药，一经查实，甲方将按有关规定对乙方处罚。第二十五条参保人员出院带药应与其病情相符，带药量急性病不超过3天，慢性病不超过5天。与病情无关带药和超量带药，甲方不予支付费用。第二十六条乙方提供的药品应有最小包装，符合基本医疗保险关于剂量规定,并保证城镇医疗保险药品目录所列药品种类相对齐全，二级以上综合医院城镇医疗保险药品目录的药品备药率保证在80%以上。第二十七条药品目录内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同的情况下，乙方应选择疗效好、价格低的品种。医生开处方时，中药应使用药典名，西药应使用通用名。第二十八条乙方须严格执行国家、自治区有关部门规定的7药品价格标准。乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或自治区有关部门定价的，差额部分甲方不予支付，并按乱收费处罚。第二十九条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，按有关规定进行处罚。第五章费用结算第三十条甲乙双方应严格执行城镇医疗保险费用结算的有关规定。参保人员住院人均药品费占全部医疗费用的比例三级医院要小于50％，二级医院要小于60%，专科医院要小于75%，人均个人自付金额不超过医疗费总额35％。第三十一条乙方城镇医疗保险办公室要在每月13日前，将参保人员上月的住院（治疗终结）费用清单及相关资料审查无误后报甲方，由甲方审核无误，预留5%保证金后，余额拨付给乙方。第三十二条乙方对各项收费与计算应准确无误。结算收据要与上报给甲方的费用明细一致，不能随意涂改。如需更正，要经甲方同意。第三十三条甲方查实乙方有关人员违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，除在结算时不予支付外，还要处骗取金额的2倍以上5倍以下的罚款，并按有关规定处罚，对违反规定的人员甲方建议乙方要严肃查处；触犯刑律的，移交司法机关处理。8第六章考评和奖惩第三十四条本协议中因违规甲方不予支付的费用及处罚，经查实并双方认可后，从保证金中扣除，其余保证金与年终考核结果挂钩。第三十五条甲方对乙方在月稽查的基础上，根据《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法》，每月考评一次，每年一月份对上年情况进行综合考评，根据考评结果返还保证金。考评结果85分（含85分）以上的返还全部保证金；75分（含75分）至85分的返还90%保证金；65分（含65分）至75分的返还80%保证金；65分以下的扣除全部保证金，并取消定点医疗机构资格。第三十六条对于严重违反医疗保险和本协议规定，造成医疗保险基金不合理支出的，经甲方查实，甲方将建议乙方对相关医务人员取消其对参保人员一年处方权的资格。9关于使用《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知一、《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片所发生的费用，具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。蒙药饮片执行中药饮片相关政策。二、各地对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据当地基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。三、各地不得以任何名义调整《药品目录》或另行制订药品目录，要根据辖区内定点医疗机构和定点零售药店药品使用情况，及时做好《药品目录》内药品名称的对应工作，并在规定时限内更新信息管理系统的药品数据库。要严格按照药品通用名称支付参保人员药品费用，不得按商品名进行限定，不能以药品数10据库没有更新为由拒付参保人员费用。对自治区药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，各统筹地区人力资源社会保障行政部门要在征求卫生、药品食品监管等部门及专家意见的基础上，制定纳入基本医疗保险、工伤保险和生育报险支付范围的医院制剂目录，明确支付办法，并纳入定点协议的范围。四、各地要加强对《药品目录》使用情况的监测与分析。通过统一药品代码，完善分析指标，逐步建立药品使用情况的监测分析体系。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对定点医疗机构在提供医疗服务过程中药品滥用等不良行为的控制。五、各地要加强对定点医疗机构使用《药品目录》的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。六、各地要参照卫生等有关部门制定的处方管理办法、临床11技术操作