全国分娩调查-病史摘抄表

WHOA65899版本3.1(08.08)全国分娩调查产妇与新生儿（或死胎）信息收集表入组标准：孕周≥24周+0天，或出生体重≥500g，包括活产、死产、死胎、孕中期自然流产一、孕产妇人口统计学资料1.病史摘抄日期2015年11月日不明填992.孕妇姓名3.孕妇住院号4.民族（1）汉族（2）维族（3）藏族（4）其他（9）不明5.年龄不明填996.受教育程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中（技校）（5）大专（6）本科（7）研究生（9）不明7.医疗费用支付方式（1）医保（2）自费（9）不明8.户籍类型（1）户籍人口（2）非户籍人口（9）不明二、生育史1.妊娠次数（包括本次）不明填992.本次分娩前的产次不明填993.此前的足月产数不明填994.此前早产次数不明填995.此前自然流产次数不明填996.此前人工流产次数不明填997.此前死胎、死产数不明填998.此前剖宫产次数不明填99三、疾病史1.（孕前）糖尿病（1）有（2）没有（9）不明2.心脏病（1）有（2）没有（9）不明3.肾脏疾病（1）有（2）没有（9）不明4.自身免疫性疾病（1）有（2）没有（9）不明5.（孕前）甲状腺功能障碍：5.1.甲亢：（1）有（2）没有（9）不明5.2.甲减：（1）有（2）没有（9）不明5.3.其他甲状腺功能障碍：（1）有（2）没有（9）不明6.哮喘（1）有（2）没有（9）不明四、本次妊娠情况及并发症1.末次月经的第一天日期201不明填992.建卡孕周周不明填993.产检初诊时体重公斤不明填999.94.身高厘米不明填9995.非自然受孕（1）是（2）不是（9）不明6.胎儿数|___|不明填97.宫颈环扎术（1）有（2）没有（9）不明8.产前类固醇激素使用（1）有（2）没有（9）不明9.孕酮治疗（1）有（2）没有（9）不明10.性传播疾病感染（1）有（2）没有（9）不明11.贫血（1）有（2）没有（9）不明12.哮喘发作（1）有（2）没有（9）不明13.妊娠期甲状腺疾病13.1.甲亢：（1）有（2）没有（9）不明13.2.甲减：（1）有（2）没有（9）不明13.3.其他的甲状腺疾病：（1）有（2）没有（9）不明14.妊娠并发高血压（0）没有（1）妊娠期高血压(没有蛋白尿)（2）轻度子痫前期（3）重度子痫前期（4）HELLP综合征（5）子痫（6）子痫前期/子痫合并慢性高血压（7）慢性高血压（8）不明原因的高血压（9）不明15.妊娠期糖尿病（1）有（2）没有（9）不明15.1.是否使用胰岛素控制（1）有（2）没有（9）不明16.前置胎盘（1）有（2）没有（9）不明17.胎盘早剥（1）有（2）没有（9）不明18.胎膜早破（1）有（2）没有（9）不明19.Rh血型不合（1）有（2）没有（9）不明20.产前死胎（1）有（2）没有（9）不明21.外转胎位术（1）有（2）没有（9）不明22.空腹血糖mmol/l或|___|___|___|mg/dl未测试填888不明填99923.口服葡萄糖耐量实验（OGTT）（糖粉|___|___|克）未测试填88不明填991小时血糖结果mmol/l未测试填888不明填9992小时血糖结果mmol/l或未测试填888不明填999五、入院评估（不包括因为其它原因入院或没有以胎儿出生为结局的入院）1.终止妊娠方式（1）阴道分娩（a.自然临产，b.诱导临产）（2）剖宫产（3）中期引产（24-27孕周）（4）中期自然流产（24-27孕周）（9）不明2.入院日期及时间2015-11-:(24小时)不明填993.孕周周天不明填994.当前体重公斤不明填999.95.自发临产开始的日期2015-11-:(24小时)不明填996.宫缩频率|___|___|/10分钟不明填997.宫颈管容受%或宫颈管长度厘米不明填998.宫颈扩张厘米不明填99.99.胎先露位置（5分制）+或-不明填910.胎先露（1）头先露（2）臀先露（3）横位（4）其他(斜产式/肩先露/混合先露)（9）不明11.Bishop评分|___|___|不明填99（1）改良版（2）非改良版（9）不明六、分娩总结1.诱导临产（1）有(填写1.1–1.3)（2）没有（9）不明1.1.最主要的诱导临产指证（只选一个答案）(1)选择性引产（非医学原因）(2)延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠(3)母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等(4)胎膜早破（未临产者）(5)胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良、怀疑为巨大儿等(6)死胎或胎儿畸形(7)其他(9)不明1.2.主要诱导临产方式（可多选）(1)人工破膜(2)米索前列醇/前列腺素1(3)机械方式（球囊、人工剥膜、海藻棒）(4)缩宫素(9)不明1.3.诱导临产的日期和时间2015-:(24小时)不明填992.缩宫素加速产程（催产）（1）有（2）没有（9）不明3.分娩镇痛（只用于分娩时的镇痛，不包括剖宫产时的麻醉，可多选）（1）药物镇痛（a.硬膜外麻醉b.腰麻（蛛网膜下腔阻滞）c.腰麻与硬膜外联合阻滞d.笑气）（2）非药物镇痛（a.导乐仪b.分娩球c.水中镇痛）（3）无分娩镇痛（9）不明4.破膜方式（1）自然破膜（2）人工破膜（3）剖宫产术中破膜（9）不明5.胎膜破裂的日期及时间2015-(24小时)不明填996.破膜时宫口大小厘米不明填99.97.宫口开全2015-11-:(24小时)不明填998.新生儿出生2015-11-:(24小时)不明填999.胎盘娩出2015-11-:(24小时)不明填9910.抗生素使用（1）有（2）没有（9）不明11.胎粪污染（1）有（2）没有（9）不明12.胎盘粘连/胎盘植入（1）有（2）没有（9）不明13.脐带脱垂（1）有（2）没有（9）不明14.胎儿窘迫（1）有（2）没有（9）不明15.肩难产（1）有（2）没有（9）不明16.子宫破裂（1）有（2）没有（9）不明17.子宫不完全破裂（1）有（2）没有（9）不明18.分娩时的胎位1）若单胎选：（1）头先露（2）臀先露（3）横位（4）其他(斜产式/肩先露/混合先露)（9）不明2）若双胎或多胎选：(1)头-头（2）头-臀（3）臀-头（4）臀-臀（5）其他组合或三胎及以上（9）不明19.胎方位（多胎填头胎）（1）枕前OA（2）枕后OP（3）枕横OT（4）面(包括额)（5）其他顶先露（6）非顶先露（9）不明20.分娩方式（1）阴道自然分娩（2）阴道助产（填写20.1-20.3）（3）临产前剖宫产（4）产时剖宫产（9）不明20.1.阴道助产方法（1）产钳(a.普通产钳b.转位产钳c.其它d.不明)（2）胎头吸引器（9）不明WHOA65899版本3.1(08.08)20.2.阴道助产胎头旋转（1）无（2）45º（3）45º(9)不明20.3.阴道助产主要指征（只选一个答案）（1）产妇乏力（2）第二产程过长（3）母亲疾病（心脏病、高血压、青光眼、动脉瘤或其它导致产妇屏气困难或产生危险的疾病）（4）大出血（5）镇痛麻醉药物所引起的屏气无力（尤其是无痛分娩）（6）胎心率异常（7）臀产中胎头牵引（8）其它（9）不明21.会阴切开术（1）正中（2）侧切（3）无（9）不明22.围产期子宫切除术（1）有（2）没有（9）不明23.分娩时的估计出血量（1）500ml（2）500–1000ml（3）1000-2000ml（4）2000-3000ml（5）3000ml（9）不明24.血液制品（1）有（2）没有（9）不明25.主要接生人员（1）助产士（2）主治医师及以上（3）住院医师（4）其他（9）不明26.剖宫产指征主要次要主要次要指征(只选一个)(只选一个)指征(只选一个)(只选一个)1.没有，选择性的/要求12.引产失败2.疤痕子宫13.产钳或胎头吸引失败3.臀先露/异常先露14.胎盘早剥4.胎心率异常/胎儿窘迫15.肩难产5.产程停滞/头盆不称16.其它胎儿指征或胎儿异常6.多胎妊娠17.绒毛膜羊膜炎7.羊水污染18.其他紧急情况8.巨大儿19.有肩难产史9.前置胎盘或前置血管20.HIV，疱疹活动性病变10.妊娠期肝内胆汁淤积症21.其他11.高血压、子痫前期、心脏病99.不明七、产妇产时及产后病理情况1产后出血（1）有（2）没有（9）不明2.会阴部撕裂伤（1）I˚（2）II˚（3）III˚（4）IV˚（5）无（9）不明3.输血（1）有（2）没有（9）不明4.在院期间产褥感染（1）有（2）没有（9）不明5.产后子痫前期（1）有（2）没有（9）不明6.肠梗阻合并症（1）有（2）没有（9）不明4WHOA65899版本3.1(08.08)7.羊水栓塞（1）有（2）没有（9）不明8.肺栓塞（1）有（2）没有（9）不明9.深静脉血栓形成（1）有（2）没有（9）不明10.产妇入住ICU（1）有（2）没有（9）不明11.出院日期201|___|年|___|___|月|___|___|日不明填9912.转院（1）是（2）否（9）不明转院至：______________________________________13.孕产妇死亡（1）有（2）没有（9）不明14.孕产妇死亡原因主要次要主要次要死因(只选一个)(只选一个)死因(只选一个)(只选一个)1.产科出血8.肺血栓形成2.子痫前期并发症9.羊水栓塞3.产科感染10.用药错误或过敏4.非产科感染11.意外伤害/自杀6.心脏病12.其它7.其它心血管疾病99.不明八、新生儿信息（每个婴儿一份）1.新生儿出生日期2015-11-不明填992.孕妇住院号3.是否双胎或多胎？（1）单胎（2）双胎（3）多胎（9）不明4.多胎出生顺序（如果是单胎标注为0）|___|不明填95.出生结局（1）活产（2）死胎（3）死产（4）新生儿死亡（9）不明6.性别（1）男性（2）女性（3）不确定（9）不明7.出生体重克不明填99998.5分钟Apgar评分|___|___|未评估填88不明填999.产伤（1）有（2）没有（9）不明10.先天畸形（1）有（2）没有（9）不明如果有,详述所有主要和次要的先天性畸形:______________________________________________________________________11.新生儿入住NICU或新生儿病房（1）入住NICU（2）没有（3）入住新生儿病房（9）不明12.新生儿出院或转院日期201|___|年|___|___|月|___|___|日不明填9913.新生儿转诊至其它医院，医院名字_________________________________________(请获取新生儿监护室及新生儿结局信息)5WHOA65899版本3.1(08.08)九、新生儿病房或重症监护室结局信息（每个婴儿一份）1.新生儿出生日期201|___|年|___|___|月|___|___|日不明填992.出生体重|___|___|___|___|克不明填99993.新生儿住院号|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4.入新生儿监护室日期：201|___|年|___|___|月|___|___|日不明填995.呼吸窘迫综合征（1）有（2）没有（9）不明6.肺炎（1）有（2）没有（9）不明7.产时吸入（1）有（2）没有（9）不明8.呼吸暂停（1）有（2）没有（9）不明9.新生儿窒息（1）有（2）没有（9）不明10.惊厥（1）有（2）没有（9）不明11.肾功能衰竭（1）有（2）没有（9）不明12.心肌病（1）有（2）没有（9）不明13.缺氧缺血性脑病（1）有（2）没有（9）不明14.脑室周围-脑室内出血（1）有（2）没有（9）不明15.颅骨内出血（1）有（2）没有（9）不明16.脑室周围白质软化（1）有（2）没有（9）不明17.坏死性小肠结肠炎（1）有（2）没有（9）不明18.早产儿视网膜病变（1）有（2）没有（9）不明19.脓毒血症（1）有（2）没有（9）不明20.贫血（1）