六种重性精神疾病的临床表现和诊断要点

六种重性精神疾病的临床表现和诊断要点——摘自临床诊疗指南：精神病学分册一、精神分裂症【临床表现】1联想障碍是精神分裂症的特征性症状。表现为思维联想散漫，缺乏目的性、连贯性，具体性和现实性；严重者甚至表现句与句，词与词之间无任何逻辑关系，显破裂性思维，或表现为中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论（诡辩症）；或病理象征思维和语词新作。2、妄想是精神分裂症的常见症状，起特点是内容离奇荒谬，缺乏系统性，具有泛化趋势，或呈原发性妄想。常见的妄想有关系、被害、夸大、嫉妒和钟情妄想等。3、幻觉：较常见，以言语性幻听多见，如经常出现评论性或争论性幻听，命令性幻听和思维化声，则更具有特征性和诊断价值。4、情感障碍多为情感淡漠，也常出现与客观刺激和内心体验不相称或截然相反的情绪反应，即情感不协调或情感倒错。5、行为障碍可表现为行为愚蠢、幼稚、怪异，或出现紧张症状群（如缄默、刻板动作、模仿动作、违拗、作态、或木僵），无目的冲动行为。6、被动体验如内心被揭露感，被控制体验，思维被播散，思维被插入，思维被夺和思维中断，常具有特殊的诊断价值。7、意志减退较发病前明显孤僻、懒散、退缩、被动，对社交、工作和学习缺乏要求，对基本的日常活动缺乏主动性。有的还可出现意向倒错或矛盾意向。【诊断要点】临床上患者首先要符合精神分裂症的症状学诊断标准，且症状持续至少1个月；单纯型起病缓慢，病程至少2年。若精神病症状学标准符合，而病程不符合上述病程标准时，则诊断为分裂样精神病。严重程度标准要求患者的自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈。因此应详细了解患者的家族史、个人史和现病史，并进行全面的精神检查。诊断时应排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍，以及由精神活性物质、非依赖性物质所致的精神障碍，并排除心境障碍。二、分裂情感性精神障碍【临床表现】1、有典型的抑郁或躁狂症状，同时具有精神分裂症症状，而且这两种症状同时存在同样突出。2、病程显间歇发作，症状缓解后间歇期无明显功能缺陷。3、起病较急，发病可存在应激诱因。4、起病性格无明显缺陷，部分患者可有精神分裂症和心境障碍家族史。5、发病年龄以青壮年多见，女性多于男性。【诊断要点】只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂症症状和情感性症状同时出现或只相差几天，此时方可作出分裂情感性精神障碍的诊断。临床上至少有一个、最好是两个分裂症的特征性症状，如果维鸣响、被控制体验、评论性幻听等；情感性症状可以是抑郁、躁狂或混合状态，但必须是核心状态。严重程度标准应符合社会功能显著下降和自知力不全或缺乏两条。诊断时强调两套症状同时存在，出现和消失的时间比较接近，但以分裂症为主的临床相必须持续21周以上。若患者在不同的发作中分别表现分裂症或情感性症状，则仍按每次发作的主要表现作出各自的诊断。三、双相情感障碍【临床表现】1、躁狂发作（1）情绪高涨和（或）易激惹：是躁狂的核心真正。情绪高涨表现为心情显著愉快，自我感觉良好，精神充沛。得意洋洋，自负，也可以易激惹心境为主，表现专横，常为小事发脾气，甚至激怒。（2）思维奔逸：轻度时表现为联想比平时快而丰富，言语增多而语流加快，语声高。严重时可有思维奔逸、音联、意联。在注意涣散、随境转移的影响下，可有跳跃性思维。自我评价过高，夸耀，甚至夸大妄想。（3）意志增强：随意性机动和兴趣增多，每回忙碌不停，对人热情，好管闲事，行为轻率，甚至不顾后果。（4）其他症状：常有睡眠需要减少，食欲、性欲增强。病情可出现与心境协调或不协调的幻觉和妄想等精神病性症状。2、轻躁狂发作：其临床表现与躁狂发作相同，但程度较轻。3、抑郁发作：以持久而明显的心境低落为主，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。有些病例的焦虑与运动性激越很明显。一般女性高于男性，男:女为1:2。4、混合性发作：表现为躁狂和抑郁症状混合存在，或两组症状在数小时内迅速交替，在病程中两者症状都很突出。【诊断要点】1、必须符合躁狂和轻躁狂发作、混合性发作及抑郁发作的症状标准。2、严重程度特点：躁狂、抑郁发作及混合性发作均可能使患者感到痛苦，或使患者社会功能明显损害，但轻躁狂发作时社会功能无明显损害或程度很低。3、病程特点：躁狂发作或轻躁狂发作持续1周以上。为当前发作符合躁狂（躁狂）或抑郁发作的诊断标准，而过去有另一临床相或混合性发作。两相常为反复交替或循环发作。4、临床诊断要依据系统的现病史及过去有关心境障碍发作史和精神检查。要注意与分裂情感性精神障碍病程中的双相表现及环性心境障碍相鉴别，同时注意与双相障碍共病的物质依赖或躯体疾病的存在。四、偏执性精神障碍【临床表现】1、以系统妄想为主要症状。其妄想的内容不荒谬离奇、不怪异、不泛化，较为固定和系统，带有较为严密的逻辑推理和解释，与现实生活有一定的联系。常见的妄想有被害、嫉妒、夸大、疑病和钟情等。2、一般很少或不伴有幻觉。3、除了与妄想内容相关的异常情感和意向行为外，患者其他的个人行为其本没有损害，人格保持相对完整。4、病程和严重程度要求：持续性病程，至少达3个月。社会功能严重受损或自知力丧失。如症状标准符合但病程不足时，可考虑急性短暂性精神障碍的诊断。【诊断要点】全面充分地了解病史，尤其是性格特征。结合病史进行详细的精神检查。可以作人格测试等心理学检查，如MMPI可出现偏执因子高分特点。必要时可作头颅CT和核磁共振等检查，以排除脑器质性和躯体疾病所致的精神障碍。同时注意与精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症以及偏执性人格障碍等相鉴别。五、癫病所致精神障碍【临床表现】1、发作前精神障碍：发作前数小时至数日，出现全身不适、紧张、易激惹、发燥不安、情绪抑郁、爱挑剔或抱怨他人等前驱症状。一旦癫病发作过后，症状随之消失。2、发作时精神障碍：包括精神性先兆，自动症及精神运动性障碍。精神性先兆是大、小发作前历时短暂和紧接的幻觉，其幻觉可为从简单到复杂的情景。自动症者表现为意识障碍、无目的咀嚼、刻板动作或啍啍作声，并可见各种幻觉，发作一般历时数秒，每次症状相同。少数患者发生较为持久。复杂的精神运动性障碍，呈现意识障碍，感知（如错觉、幻觉）、情感（如恐惧、愤怒）、记忆（如似曾相识、遗忘）等障碍。也可发生漫游或攻击行为，历时数10分钟至数日不等，事后对上述情况不能回忆。3、发作后精神障碍：癫病发作后，患者呈现意识模糊、定向障碍、反应迟钝，可为幻觉（常为幻视）及各种自动症，或躁动激越行为，一般持续数分钟至数小时不等。偶可见非抽搐发作持续达数日或数周之久，应视为持续性发作，如失神持续状态（持续性小发作、复合症状部分发作持续状态等）。【诊断要点】1、有癫病史或癫病发作的依据。2、呈发作性精神障碍者，一般历时短暂，有不同程度的意识障碍，事后不能完全回忆。3、持续性精神障碍：如慢性癫病性精神病、智能障碍和人格改变等，见于发作期间。4、脑电图检查可证实癫病，但阴性结果不能排除诊断。除标准检查外，尚可用脑电图的特殊检查技术提高阳性率。必要时应作CT、MRI等其他检查，以排除继发性癫病可能。5、根据癫病的证据，其精神障碍的发生、病程与癫病相关，结合实验室检查结果可作诊断。六、精神发育迟滞【临床表现】1、主要是智力低下及社会适应能力低下。其严重程度可分为以下4级。（1）轻度精神发育迟滞：语言发育有些迟滞，但语言能力足以应付日常生活及一般交谈。生活能自理，在应用技术及家务劳动上可独立。努力者可完成初中学业，但学习成绩欠佳。患者还常伴有情绪及社会能力不成熟，在较复杂的社会环境中难以应付自如。IQ在50-69之间。（2）中度精神发育迟滞：语言理解及表达能力的发育均明显迟滞，最终仅能简单地表达自己的意见。生活自理和运动技能的发展也迟滞，部分人终身需要监护。其学习能力有限，部分人可勉强学会读、写、算的基本技能，勉强完成小学1-2年级的学业。在耐心帮助下，可从事简单的非技术性劳动。IQ在35-49之间。(3)重度精神发育迟滞：常伴有中枢神经损害的体征或发育异常，在出生不久即发现其精神及运动发育明显落后，仅能学会极简单的词，生活不能自理，不能接受学校教育，也无法学会简单的技能，还常有运动障碍终身需要人完全照顾。IQ在20-34之间。（4）极重度精神发育迟滞：完全没有语言能力，基本上无法与他人交流。多数同时有运动障碍，生活完全需要他人料理。IQ在20以下。常在幼年时夭折。2、轻、中度患者一般无躯体和神经系统异常，但某些病因所致者，可有特殊的躯体、颜面五官、皮肤、指、趾甚至内脏异常。亦可有视、听障碍，癫病发作、肢体瘫痪等神经系统障碍。3、合并其他精神障碍时，轻、中度患者会呈现相关的疾病的特殊性症状，重度者则无法识别。【诊断要点】1、智力比同龄人显著低下，标准智力测评的智高70.2、社会适应能力较相同文化背景的同龄人低下。可用标准的社会适应行为量表评定其水平。3、起病于18岁以前。4、部分患者有某些特殊的体态、面容、躯体疾病及神经系统体征。5、实验室检查（1）已标化的智力测评了解IQ，目前国内常用的有：丹佛发育筛查测验(DDST)、贝利婴幼儿发展量表（BSII）、格塞尔发育量表（GDS）、中国韦氏幼儿智力量表（C-WYCSI）、Peobody图片词汇测验（PPVT）等(2)适应性量表：如儿童适应行为量表、婴儿-初中学生社会应量表等，可评定其适应能力。（3）某些病例还可进行CT、MRI、内分泌水平（如甲状腺）的测评，染色体及遗传学检查，免疫学检查，病源学检查等，对明确某些患儿的病因有帮助。6、对同时存在的其他精神病应单独列出诊断，如儿童孤独症、精神分裂症等。危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。分类干预1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。