关于帕金森的治疗

帕金森症的病因1.原发性帕金森病原因不明，只是了解病变在黑质，是以黑质为主的中枢神经系统变性疾病。有典型的阳性家族史可为特发性震颤。从神经受体学说解释，已确定帕金森病患者的纹状体多巴胺含量显著减少，为帕金森病的受体、递质改变神经病理传导基础。多巴胺为纹状体的抑制性调节递质，抑制兴奋性调节递质乙酰胆碱，使其多巴胺/乙酰胆碱比例达到平衡，为黑质一纹状体通路兴奋传导正常。当黑质一纹状体神经纤维末梢囊泡内存在多巴胺的发生变性，居于纹状体上的神经末梢处多巴胺不足，导致多巴胺，乙酰胆碱下降，相对乙酰胆碱活性增强、亢进，导致帕金森综合征的出现，帕金森病的发生。5一羟色胺和去甲肾上腺素亦稍减少，但并非主要病因。目前普遍认为，遗传因素可使患病易患性增加，并在环境因素及年龄老化的共同作用下，通过氧化应激、线粒体功能缺陷、钙超载、兴奋性氨基酸毒性、免疫异常、细胞凋亡等机制才导致黑质DA能神经元大量变性。外在环境某些化学物质可选择性地破坏神经元而诱发，如甲基苯甲氢吡啶（MPTP）是一种选择性作用于黑质纹状体系统的神经毒性物质，抑制线性粒体呼吸链复合物I活性，使ATP生成减少，并促进自由基生成和氧化应激反应，导致多巴瞎能神经元变性死亡。与MFTP分子结构类似的物质如杀虫剂，除草剂等。重金属铁、锰、铅等有关的工业环境暴露也被作为PD的危险因素。2.继发性帕金森综合征（1）感染性如脑炎后、慢病毒感染等。（2）外伤性：颅脑外伤、拳击性脑病等。（3）血管性：多发性脑梗死，低血压性休克等。（4）药物性如酚噻嗪类药物、利血平、抗抑郁剂等。（5）中毒性如汞、一氧化碳、锰、二硫化碳、甲醇、乙醇、毒品等。（6）其他：如甲状腺机能减退、肝性脑病、脑瘤等。3.帕金森叠加综合征是指具有典型的帕金森病症状又有其他神经系统损害的体征如小脑、自主神经或锥体束征的神经系统退行性病变，如进行性核上性眼肌麻痹、多系统萎缩等，对左旋多巴疗效短暂或无效。4.有帕金森症表现的遗传变性性疾病包括亨廷顿病或Wilson病、神经棘红细胞增多症、家族性橄榄脑桥小脑萎缩等。症状帕金森症的症状㈠帕金森病由六个核心症状组成，静止性震颤、强直、运动迟缓一运动减少、屈曲体态、姿势反射障碍、冻结现象。①起病隐匿，约70%以震颤为首发症状，静止性震颤的频率为4-8Hz，常从一侧开始，可累及四肢，典型的“搓丸样”震颤累及拇指和示指，手部静止性震颤在行走、精神紧张时加重，下颌、唇、舌和眼睑常无震颤。②强直是指肌张力增高，当活动患者的手指、肢体、颈部和躯干时可感觉到各个方向被动活动的阻力增高，被动活动时常有齿轮样感觉。③运动迟缓指动作变慢，始动困难，可表现很多方面，这取决于受累部位.面部表情动作减少，伴眨眼频率降低，称为面具脸。写字变慢变小，说话音调变低、单调，行走时速度变慢，步距变小，手臂摆动动作减少甚至消失，患者不能用手快速有力地敲打及做交替运动，翻身困难为一特征，但患者很少有此主诉，流涎也是运动迟缓的一种表现，因不能主动吞下唾液所致，而非唾液产生过多，随着病情加重，吞咽困难。④屈曲体态常从手臂开始，可扩展到整个躯体。患者头部前倾，躯干前屈驼背，手部姿势异常[指间关节伸直、掌指关节屈曲外展位（纹状手）]，足明显内翻，拇趾背屈（纹状趾），运动减少（指运动幅度变小，尤其是重复运动）。主动运动缺乏表现为姿势动作减少，患者常静坐不动。⑤姿势反射受损使患者容易跌倒，最终不能独自站立。⑥冻结现象（运动阻断）指暂时不能完成主动动作，特别是在完成有时间限制的活动时，如穿过旋转门、上电梯、过马路等时。帕金森病患者多还有认知功能下降、人格改变及自主神经功能受累，表现为便秘、膀胱排空不充分、勃起困难、血压降低，皮脂溢常见，眉间反射（Myeron征）可见。㈡继发性帕金森综合征①药物源性帕金森综合征是继发性帕金森综合征最常见的原因，多由服用多巴胺能耗竭剂或具多巴胺受体拮抗作用的抗精神病药或钙离子拮抗剂引起。多见于老年人，女性居多，多出现于用药后3个月内。多数患者症状可逆，停用相关药物数周或数月后症状可消失。表现为服用相关药物后出现静止性震颤、肌僵直、动作迟缓、运动减少、姿势不稳等锥体外系症状。起病较快、进展迅速是其特点。震颤较轻微或不出现，但出汗等自主神经症状较明显，还可出现静坐不能，口、面、颈及肢体的不自主运动。②血管病性帕金森综合征主要表现为碎步，步态不稳，对称性铅管样肌僵直，缺乏静止性震颤，半数以上患者有假性球麻痹及锥体束征；以下肢受累为主，对左旋多巴治疗无效。㈢帕金森叠加综合征是指具有典型的帕金森病症状又有其他神经系统损害的体征如小脑、自主神经或锥体束征的神经系统退行性病变，如进行性核上性眼肌麻痹、多系统萎缩等，约占帕金森综合征病人总数的10%～15%。对左旋多巴疗效短暂或无效。在病理上属于多神经系统的变性疾患，病因不清。其症状类似帕金森病但症状和病变的范围都要比帕金森病广泛。①多系统萎缩（MSA）病变累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可有帕金森病样症状，多数患者对左旋多巴不敏感。包括：a.纹状体黑质变性（SND）：中老年发病，表现运动迟缓和肌强直，震颤不明显，可有锥体系、小脑和自主神经症状，b.Shy—Drager综合征（SDS）：自主神经症状突出，表现直立性低血压、无汗、排尿障碍和阳痿等，以及锥体束、下运动神经元和小脑功能缺陷体征等，左旋多巴无效；c.橄榄体一脑桥一小脑萎缩（OPCA）：小脑及锥体系症状突出，MRI显示小脑和脑干萎缩。②进行性核上性麻痹（PSP）表现步态不稳、平衡障碍、构音障碍、核上性眼肌麻痹、运动迟缓和肌强直，震颤不明显；常伴额颞痴呆、假性延髓性麻痹、构音障碍及锥体束征，对左旋多巴反应差。③皮质基底节变性（CBD）除表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍和肌阵挛等，尚可有皮质复合感觉缺失、一侧肢体失用、失语和痴呆等皮质损害症状，左旋多巴治疗无效。㈣有帕金森症表现的遗传变性性疾病包括Wilson病，Lewy小体病，Huntington病，Hallervorden-Spatz病，橄榄-桥脑-小脑变性，脊髓小脑变性，Fahr综合征，家族性帕金森综合征伴周围神经病，神经棘红细胞增多症等。①弥散性kwy体病（diffuseLewybodydisease，DLBD）多见于60～80岁，以痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征。痴呆最早出现，进展迅速，可有肌阵挛，对左旋多巴反应不佳，但对其副作用极敏感。②肝豆状核变性可引起帕金森综合征。青少年期发病，可有一侧或两侧上肢粗大震颤，随意运动时加重，静止时减轻；以及肌强直、动作缓慢或不自主运动等。但患者有肝损害和角膜K—F环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加等。③亨廷顿（Huntington）病如患者运动障碍以肌强直、运动减少为主，易被误认为PD，根据家族史或伴痴呆可资鉴别，遗传学检查可以确诊。④帕金森病一痴呆一肌萎缩侧索硬化症本病多见于西太平洋地区，尤其是关岛（Guam），为当地Chaamorro族人的常见死因。患病率：ALS为1.77×l0-3。帕金森痴呆为1.03×10-3。有些患者同时有ALs和帕金森痴呆表现，不同病人的病理研究提示本病代表一种迅速进行性病种。⑤家族性舞蹈病伴棘红细胞增多症又名Lcvine—critchlcy综合征（Levjne—critchleysyn-drome），是一种罕见的全身舞蹈样运动、血棘红细胞增多，可伴自咬、癫痫和精神异常的遗传病。检查帕金森症的检查实验室检查（1）脑脊液：压力、常规、生化多为正常，DA代谢产物HVA含量降低。（2）尿中DA及HVA含量降低。（3）基因检测：DNA印迹技术：PCR、DNA序列分析等在少数家庭性PD患者中可能会发现基因突变。辅助检查CT、MRI对原发性帕金森病的诊断作用不大。SPECT可检测多巴胺转运蛋白，早期诊断帕金森病。PET是通过测定18F-多巴的含量来了解位于突触前多巴脱羧酶的活性，此酶的活性与帕金森病的临床病情严重程度和黑质多巴胺神经元数目密切相关。可早期诊断帕金森病和判定病情的严重程度。诊断帕金森症的诊断诊断中老年缓慢起病；有典型帕金森综合征如运动减少而缓慢，肌僵直，静止性震颤三大主征；神经系统检查无锥体束征，且排除了其他任何原因的继发性帕金森综合征。有上述特征时可诊断为帕金森病。晚期出现痴呆，从认知检查符合痴呆标准，评估生活能力受损，除帕金森综合征外，能力损害符合痴呆诊断的严重程度，且排除了阿尔茨海默病与帕金森病的混合型，此时方可诊断帕金森病性痴呆。鉴别诊断（1）生理性震颤是身体某一部分具有大幅度的震颤，是8～12Hz的频率，是肢体或躯体在保持某种姿势或活动时出现的震颤，震颤不随活动加剧而加重。（2）特发性震颤约l/3的患者有家族史，起病年龄轻，震颤与体位和动作有关，常影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和少动。饮酒或服用心得安震颤可显著减轻，而帕金森病典型影响面部和口唇。（3）抑郁症可伴表情贫乏、言语单调、自主运动减少，且二者常在同一患者并存。但抑郁症无肌强直和震颤，抗抑郁药物治疗有效。（4）多动秽语综合征本病系由爆破性不自主发声、多发性抽动、早年起病和慢性病程等特点组成。由Tourette（1885）首先描述，发病率不详。治疗帕金森症的治疗（一）药物治疗1.抗胆碱能药物常用药物有：苯海素每次2～4mg，3/d口服。东莨菪碱0.2mg，2～4/d口服。开马君5一10mg，3/d口服。2.多巴胺替代疗法（1）左旋多巴：250-500mg/d，首日量分3次服。以后3～5d，增加250-500mg/d，直到疗效最显著，而副作用轻微为度。（2）脑外多巴胺脱羧酶抑制剂：美多巴是左旋多巴和苄丝肼的混合片（4：1）。美多巴12.5含有左旋多巴。100mg，苄丝肼25mg。第1局，服1片/d。其后隔周每日增加1片，每日最大量下能超过5—8片。（3）多巴胺能受佯激动剂；溴隐亭（溴麦角环肽）已广泛使用。（4）单胺氧化酶抑制剂：丙炔苯丙胺及其他这方面的药物。（5）金刚烷胺及纳洛酮、缩胆囊肽等药物。（二）痴呆治疗既采用综合性治疗痴呆的措施，又要禁用一切拟胆碱药物，还须合理应用抗胆碱药物，多吃促进及提供多巴胺合成的食物，注意护理和认知、运动技能的训练。（三）精神症状的治疗1，抑郁、焦虑症状可选用三环抗抑郁药物或单胺氧化酶抑翩剂，但不能合用。2.精神病症状可选用氯丙嗪、甲硫达嗪、舒必利、氯氮平、奥氯平，且奥氮平为佳。3.合理选用苯二氮卓类药物。（四）外科治疗（1）脑立体定向手术：通过对丘脑脑外侧核或苍白球的立体定向手术，减轻对侧肢体的肌强直和震颤。应用MRI、CT影像学技术，以及电生理技术（微电制图技术进行重点定位）。（2）细胞移植：自身肾上腺髓质细胞，尤其是异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的放状体，产生DA，纠正DA递质缺乏，改善PD症状。（3）深部脑刺激术（DBS）：利用低电压高频刺激丘脑腹中间核（Vim）、丘脑底核（STN）和苍白球（GB），抑制其神经元的活动。（4）基因治疗：酪氨酸羟化酶（TH）和（或）神经营养因子（NTTS）治疗正在探索中。（五）康复治疗作为辅助手段对改善症状起到一定的作用，对病人进行语占、进食、走路及各种日常生活的训练和指导对改善生活质量十分重要。晚期卧床者应加强护理，减少并发症的发生。康复治疗包括语言及语调训练，面部肌肉的锻炼，手部、四肢及躯干的锻炼，松弛呼吸肌的锻炼，步态平衡的锻炼及姿势恢复的锻炼等。保健帕金森症的保健积极控制血压、血糖，保持健康的生活方式。生活中尽量避免接触有毒的重金属物品。少用或慎用可能导致药物性帕金森综合征的药物，或尽量使用非典型抗精神病药物，如必须使用，则应密切观察。家族有多个病人的，怀孕要做基因筛查、产前诊断，如有遗传学异常，则需终止妊娠。饮食注意：医学研究发现，食用蚕豆、咖啡，可有效地缓解和控制震颤。蚕豆：L—DOPA是一种治疗震颤麻痹的有效药物，而这种物质广泛存在于植物中，尤以蚕豆荚中含量极为丰富。因此，适量食用蚕豆，有助于摄取一定量的L—DOPA，从而有利于患者病情的缓解。食用禁忌：蚕豆病患者或是对蚕豆过敏的人群。咖啡：研究