低血糖201311.

糖尿病治疗与低血糖症浙江省杭州市第一医院内分泌科张楚2013年定义血糖低于正常低限＋相应症状与体征低血糖：血糖〈50mg/dl（2.7mmol/l）48小时内足月新生儿〈30mg/dl（1.7mmol/l)低血糖症的定义不一致低血糖的定义：非糖尿病患者低血：血糖低于≤2.5-3.0mmol/LADA低血糖工作组2005年报告：糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/LCDS糖尿病低血糖症低血糖症血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关与糖代谢最密切的组织和器官：⑴肝脏：糖摄取、储存、代谢中心，激素作用部位。⑵神经：直接调节肝糖元代谢，并通过内分泌调节。⑶内分泌：五升一降。升糖激素包括肾上腺素、胰升糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素；降糖激素仅为胰岛素。分类⒈器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。⑴胰岛素瘤或胰岛β细胞增生，自主分泌过多胰岛素。⑵胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。⑶严重肝病：糖原分解和异生障碍。分类⑷内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（席汉、阿迪森病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。⑸先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。①糖原累积病：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型有低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。②果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。③果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。⑹胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。分类⒉功能性：无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素β细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点：⑴反应性低血糖：最常见。⑵倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后2～3小时。⑶早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖，多发生于餐后4～5小时。分类⒊外源性：摄入某些营养物质或药物所致。⑴糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。⑵营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。⑶其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。低血糖分类轻度低血糖伴有低血糖症状，血糖检测证实血糖水平低于3.1mmol/l（56mg/dl），患者可以自行处理经口服含糖食物、注射胰高糖素或葡萄糖后症状好转无低血糖症状，但血糖检测证实血糖水平低于3.1mmol/l（56mg/dl）•症状性低血糖伴有低血糖症状，且患者可以自行处理，但无血糖检测证实患者可以自行处理，血糖大于3.1mmol/l（56mg/dl）•夜间低血糖受试者傍晚注射胰岛素后，从入睡到晨起时间内，睡眠过程中发生的低血糖重度低血糖伴有低血糖的中枢神经系统症状，受试者不能自行处理，且具备血糖3.1mmol/l（56mg/dl）；或经注射胰高糖素或葡萄糖后症状好转DataonIMPROVE重度低血糖事件的发生率(每100个患者年)DCCT:糖尿病控制改善的代价–低血糖视网膜病变进展的发生率(每100个患者年)Adaptedfrom:NEnglJMed1993;329:977–8602468101205.566.577.588.599.51010.5120600HbA1c(%)视网膜病变的风险重度低血糖事件UKPDS:强化治疗增加低血糖事件危险随机后年限患者百分比(%)Adaptedfrom:Lancet1998;352:837–5350403020100036912任何事件重度事件84200369126常规治疗组强化治疗组DCCT和UKPDS：强化血糖治疗以低血糖增加为代价DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853任何事件:现行治疗严重事件:现行治疗已知强化治疗增加低血糖的风险UKPDS33.Lancet1998;352:837–520102030405003691215患者比例(%)随机后年限024681003691215胰岛素格列苯脲氯磺苯脲一般VADT：低血糖是心血管事件的危险因素RiskratioPvalueRRP值对心血管有益对心血管有害VADT研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者总事件胸痛/心绞痛事件心电图异常低血糖5410*6*症状性2610*4*无症状性28—2高血糖5910美国19例72小时血糖检测研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比低血糖诱发心血管事件低血糖是否是ACCORD失败的原因？ACCORD研究者分析死亡增加的可能原因给我们带来的启示1.强化组与常规组相比HbA1c水平过低适度降糖2.强化组降糖速度过快（4个月内降低1.4％）平稳降糖3.更换治疗方案频繁需要安全、不失效的药物4.低血糖发生率更高需要不易发生低血糖的药物5.未察觉的各种药物在较高剂量时的相互作用药物相互作用少6.干预时机太晚早期干预证据显示血糖3.6–3.9mmol/L已经激发机体升糖机制；血糖≤3.9mmol/L可降低交感神经的反应性(糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭)。严重神经低血糖症•意识水平降低•惊厥•昏迷•神经生理学机能障碍•诱发的反应症状发作•自发的•神经低血糖抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L拮抗激素释放•胰高血糖素•肾上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍•无法完成复杂任务EEG改变发作3.0mmol/L1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反应机体对低血糖防御机制5.03.01.0↓胰岛素↑胰高血糖素↑交感神经激活↑肾上腺素症状认知功能障碍昏迷血糖mmol/L生长激素皮质醇机体拮抗低血糖的机制抑制内源性胰岛素分泌；拮抗激素释放；胰高血糖素肾上腺素症状发作（进食行为）。糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭后果:减少神经内分泌对低血糖的的反应降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值未察觉低血糖(Hypoglycemiaunawaress)严重低血糖(severeHypoglycemia)低血糖性脑损害的生化学研究血糖若低于1.12～1.17mmol/L(20～30mg/dl),并持续1～2h以上,则大脑中的葡萄糖几乎完全消耗,此时神经元的结构成分(为脂类与蛋白质)也将被氧化代谢,这就会造成不可逆转的损害。文献记载低血糖昏迷持续不超90min脑功能尚能逆转,超过6h脑细胞受到严重的不可逆损害,直至死亡。低血糖性脑损害的病理改变葡萄糖缺乏引起的大脑组织的病变,与缺氧的病变甚为相似,早期神经元核染色质溶解,晚期有脑水肿,甚至细胞坏死。尽管低血糖、低氧血症所引起的脑功能变化类似,但实际脑内病理改变却不相同。缺氧主要损害后脑,低血糖则引起脑皮质尤其颞叶的损害,罕有报道累及脊髓,几乎不累及小脑和脑干。慢性和再发性低血糖,可明显引起运动-感觉、运动周围神经病部位新生儿低血糖症基本表现为大脑半球的枕叶和顶叶的不对称的损害，包括皮质和皮质下的白质，而基底节表现正常。成人病变最易累及的典型部位是大脑皮质、基底节和海马低血糖脑病的核磁共振血糖2.1患者头部MRI的DWI象上可出现类似脑梗塞的高信号。表明低血糖脑病在DWI有特征性改变,故应引起大家重视,不要误诊为脑梗塞或脑炎低血糖与心梗2型糖尿病低血糖昏迷伴心肌酶升高28例低血糖昏迷伴心肌酶升高可能原因：①CK、CKMB、LDH、AST、HBDH是心肌内酶，均是心肌能量代谢的酶类，除分布在心脏外，也可分布于肌肉、脑组织中.②2型糖尿病患者，低血糖时诱发冠状动脉痉挛，低血糖时交感神经兴奋，释放大量的儿茶酚胺，从而使心率加快，又加重心肌缺血，缺氧优降糖导致低血糖诱发急性心肌梗塞报告警惕以急性左心衰为主要表现的老年糖尿病低血糖病人表现为癫痫样抽搐的低血糖症发病原因：6例胰岛素瘤，6例2型糖尿病患者因胰岛素用量过大所致。以精神行为异常为表现的低血糖典型病历介绍:患者56岁,因胰腺炎入院,予禁食抗炎抑酸治疗,收入病房后次日晚出现精神症状,安定肌注,上午发现昏迷考虑脑血管意外,急诊CT,MRI检查.11时血糖报告1.9,现植物状态.以休克为表现的低血糖症见于衰弱的老年患者,以休克低心排为表现成人空泡蝶鞍生长激素缺乏致低血糖一例陈璐璐等患者，女，70岁。因反复发作头昏、出汗伴视物模糊两年入院。查血糖2．1mmo]／L，予50％葡萄糖静推后症状缓解。生长激素缺乏致低血糖生长激素缺乏致低血糖胰岛素分泌过多常见于胰岛素瘤或胰岛细胞增生症。患者经过胰腺CT、MRI未发现肿瘤征象。生长激素缺乏致低血糖由于患者胰岛素分泌水平介于正常和异常之间，因此升糖激素分泌低下导致的低血糖不能排除。检测了升糖激素水平，甲状腺功能、血尿皮质醇正常。因患者不能耐受饥饿状态，生长激素激发试验未能进行。但是其低血糖发作时多次检测生长激素均处于极低水平，仅一次为3．21L，余生长激素为0．01L，说明低血糖不能有效刺激生长激素分泌，患者存在严重生长激素储备不足。垂体MRI提示空泡蝶鞍，垂体体积偏小。综合上述情况，我们重点考虑生长激素缺乏导致的低血糖，胰岛素瘤或胰岛细胞增生待排。给予患者生长激素睡前皮下注射，空腹血糖明显改善，稳定在4．1～6．3mmol／L之间。垂体功能低下、阿迪森病低血糖症伴生长激素和皮质醇缺乏的垂体功能低下病人可出现饥饿性低血糖症肾上腺皮质功能减退甲状腺功能减退患者38岁女性因甲减替代优甲乐每天50微克，TSH8.2发热伴龋齿感染输注甲硝唑、青霉素，第2天在家中昏迷，送医后器官插管，血糖2.1后续检查无垂体、肾上腺功能减退自身免疫性垂体炎低血糖患者孙××，女性，45岁，退休工人，因“多尿多饮消瘦1年，意识不清3天”于2006-7-13入院。患者1年前出现多尿多饮消瘦，就诊我院，诊断为“2型糖尿病”，给予“诺和龙”(瑞格列奈，1mg3/日)，症状缓解后出院。1月后患者自行停药，平时血糖控制不详。2周前无明显诱因下出现腹泻，为黄色水样便，1/日，无发热，无恶心呕吐，无腹痛，未诊治。1周前腹泻缓解，但持续乏力、纳差，并出现左眼视物不清，自行涂抹眼膏后左眼红肿，疼痛，有白色分泌物，无头痛。3天前家人发现其意识不清，唤之尚有反应，未予重视，今唤之无反应，伴四肢湿冷，由“120”送我院，当时测血糖0.8mmol/L，予“50%葡萄糖液”静注及“5%~10%葡萄糖液”静滴后，患者神志逐渐转清，急诊室拟“2型糖尿病，低血糖昏迷”收住入院。自身免疫性垂体炎低血糖入院检查：血皮质醇昼夜节律（8am、4pm）分别为6.4μg/L↓、7.0μg/L↓；血促肾上腺皮质激素（ACTH，8am、4pm）分别为1.9ng/L↓、4.9ng/L↓。血甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸（T3）0.99μg/L、甲状腺