住院病历书写规范

昆明同仁医院关于打印住院病历的统一规范要求一、基本书写要求：1、按照昆明同仁医院的统一病历格式要求，用WORD文档，进行编辑，统一使用宋体字（正文），小四号字进行编辑，行距为1.0；注意对齐或者空两格的要求；打印前进行检查修改，确认无误后在病历规范的时间内及时打印出来，并手写签名及时间（用蓝色笔签名）。2、已经打印的病历中，发现问题及错误，由上级医生按照权限及规范进行修改，在原错处划双横线修改，并签署修改时间及姓名，上级医师审阅后用红色笔签名及时间。3、病程记录必须及时打印（满页即打），并请上级审阅签名等。4、病历首页必须由首诊医生在患者入院时询问后填写前七行的内容，以免出现信息遗漏及错误。二、职责要求：1、新入院患者的住院志及首次病程记录须由值班医师书写，如值班医师为新入职医生或无职业资格的医师，书写的住院志需由上级或有证医师在24小时内审阅修改后签名；原则上不允许无证医师书写首次病程记录，如有特殊情况，需由科室主任书写书面报告给医务部进行备案后，方可书写，并要求有证医师在6小时内审阅签名。2、由急诊科行急诊手术后收治ICU的患者，首次病程记录及住院志由手术科室医生完成，并需要书写手术后首次记录，写明转入ICU,ICU值班医生要书写“转入记录”；手术医生及ICU医生要每日查房并书写各自的查房病程记录，双方沟通，书写意见保持一致。3、上级医师要审查并修改下级医师记录的病历，修改时用红色墨水笔认真修改，注明修改时间并签名。修改时间最迟在患者入院后72小时内完成。4、新入院患者必须在72小时内明确诊断（即三日诊断），并要求在住院志上填写完整并由上级医生签名及时间。如三日内不能明确，则必须组织科内进行疑难病例讨论，记录在病程及相应的台账上。出院时再书写出院诊断。三、质量要求：1、凡转科、出院、死亡、重大手术及有医疗纠纷隐患及特殊病人的病历，科主任要逐份检查病历书写质量，并按得分作出书写质量判定，做到不合格病历不出科。其余病历可以由科室质控医师进行出科前的质量检查，要求做到100%的检查率，并有检查原始记录。2、病历书写质量的要求：总分为100分，≥85分为甲级病历，75-84分为乙级病历，≤75分为丙级病历。3、凡是有单项否决情况的病历，均为丙级病历。4、病历质量检查标准按照《昆明同仁医院住院病历书写质量评定标准》进行检查评定。