俯卧位与临床

ARDS柏林定义轻度中度重度起病急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征低氧血症使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2201–300使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2≤200使用PEEP/CPAP≥10PaO2/FiO2≤100with水肿原因不能完全用心衰或液体过负荷解释的呼吸衰竭影像学改变双肺斑片影双肺斑片影斑片影累及3/4肺区其他生理学紊乱N/AN/AVEcorret10L/minorCrs40ml/cmH2O*Notfullyexplainedbyeffusions,nodules,masses,orlobar/lungcollapse;usetrainingsetofCXRs**Needobjectiveassessmentifnoriskfactorpresent(seetable)VEcorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS的病理生理肺容积明显降低肺泡水肿肺泡表面活性物质的消耗或不足肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气MildARDSModerateARDSSevereARDSPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryLowTidalVolumeVentilation30025020015010050IncreasingIntensityofInterventionHigherPEEPNIVLow-ModeratePEEPPronePositioningECCO2-RNMBiNOHFOVECMO小潮气量不能解决所有问题小潮气量(n=15)常规潮气量(n=15)PvalueVt,ml/kg611010.01setPEEP,cmH2O104104n.s.PEEPtot,cmH2O114114n.s.Pplat,cmH2O23830100.01PaCO2,mmHg603538210.001pH7.210.17.360.10.001SBP,mmHg1252512120n.s.DBP,mmHg6096010n.s.HR,bpm101159315n.s.肺泡塌陷的后果塌陷肺泡越多,病死率越高！PEEP在ARDS中的物理学作用我们需要更多的选择！急性呼吸窘迫综合征的肺形态学改变病变不均一性改变-重力依赖区重于重力非依赖区病变的非均一性重力依赖区域的肺不张病变不均一性对机械通气效果的影响Br.J.Anouth.2004.92.261-267俯卧位改善氧合的机制俯卧位胸壁顺应性下降背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷肺顺应性增加俯卧位改善氧合的机制复张与维持塌陷的肺区，改善通气驱动肺部血液经无气流向充气区俯卧位增加二氧化碳清除俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流俯卧位通气能显著改善ARDS患者氧合CritCare.200533241-347俯卧位通气时肺内血流的分布改善肺部通气血流比值,使通气血流匹配;通过俯卧位促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值俯卧位改善气体分布的均一性CritCare.200533241-347Pronepositionaugmentsrecruitmentandpreventsalveolaroverinflationinacutelunginjury.AmJRespirCritCareMed2006Jul15;174(2):187-97.Epub2006Apr27.无通气过度通气Thepronepositioneliminatescompressionofthelungsbytheheart.AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1660-5.心脏下方肺容积占总肺容积的比例左肺组织右肺组织仰卧位42+8%16+4%俯卧位≤1%≤1%俯卧位通气适应症严重ARDS通气策略基础通气小潮气量，Vt6ml/kg步骤1测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a;＞30cmH2O进入步骤2b步骤2a实施肺复张和/或单独使用高PEEP步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续治疗；改善不明显，则进入步骤4。步骤4吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5步骤5给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益步骤6ECMO，入选者高压通气时间应＜7天。俯卧位通气治疗ARDS的指征俯卧位通气时间禁忌证和并发证绝对禁忌证-不稳定的脊柱损伤-颅内压的增加相对禁忌-开放性腹部切口-多发性创伤伴不稳定的骨折-孕妇-严重的血流动力学不稳定-对气道和血管通路高度依赖并发证-暂时的缺氧和低血压-意外气管插管和血管内置管的脱出-压疮-呕吐-增加镇静药物剂量-眼睛的压伤俯卧位通气临床操作俯卧位通气临床操作肥胖患者CHEST2013;143(6):1554–1561俯卧位通气操作1.在实施俯卧位通气前，使用镇静药物使患者处于相对镇静状态，以减低患者的不安。（建议Rasmay5分）2.实施实施俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒息。（操作前先吸痰）3.暂停饮食，撕开电极贴，并准备新电极5个。4.用物准备：凹形枕、软枕2-3个或啫喱垫操作前准备小结如何做好俯卧位通气？1.俯卧位团队2.医生、护士、呼吸治疗师和伤口治疗师3.严格选择合适的病人4.PaO2/FiO2＜150mmHg5.及早开始俯卧位6.联合保护性通气策略