传病防治新知识学习第2讲

1传染病防治新知识相关知识讲座第二讲流行性感冒一、教学目的和教学要求通过对流感的学习，重点掌握流感的流行病学特征，临床表现、诊断标准、治疗原则及预防措施。二、教学内容和重点知识解析主要讲授：流感的病原学、流行病学特征，临床表现、诊断标准及治疗原则。重点知识解析：【概述】流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的一种常见的急性呼吸道传染病，以冬春季多见，临床以高热、乏力、头痛、全身酸痛等全身中毒症状重而呼吸道卡它症状较轻为特征，可引起严重的并发症或死亡。流感病毒容易发生变异，传染性强，传播速度快，常引起流感的流行，约2—3年发生小流行1次，10—15年发生一次大流行，20世纪起至今共发生5次全球流感大流行：1918-1919年西班牙流感大流行（H1N1），1957-1958年亚洲流感大流行（H2N2），1968-1969年香港流感大流行（H3N2），1977年俄罗斯流感大流行（H1N1），2009年甲型H1N1流感大流行（甲型H1N1）。流感是《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的丙类传染病。【病原学】流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段RNA病毒。常为球2形囊膜病毒，直径80-120nm，丝状体常见于新分离到的病毒，长度可达数微米。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都带有8个不同的RNA节段，丙型流感病毒只有7个RNA节段。由于基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。甲型流感病毒极易发生变异，变异主要有两种形式，即抗原性转变和抗原性漂移。抗原性转变变异幅度大，属于质变，引起流感大流行；抗原性漂移变异幅度小或连续变异，属于量变，即亚型内变异。甲型流感病毒根据其表面血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-16），神经氨酸酶有9个亚型（N1-9）。甲型流感病毒的命名规则：类型、分离宿主（如果宿主是人则可以省略）、分离地点、分离序列号和分离年份（血凝素和神经氨酸酶亚型）[如A/Brisbane/10/2006(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但无亚型划分。流感病毒很容易被紫外线和加热灭活，通常56℃30min可被灭活。流感病毒在pH值＜5或＞9，病毒感染性很快被破坏。流感病毒是包膜病毒，对于所有能影响膜的试剂都敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。【流行病学】一、流行特征突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。流感具有一定的季节性（我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季），一般流行3-4周后会自然停止，发病率高但病3死率低。流感分为散发、暴发、流行和大流行。在非流行期间，发病率较低，病例呈散在分布，病例在发病时间及地点上没有明显的联系，这种情况叫散发；一个集体或一个小地区在短时间内突然发生很多病例叫暴发；较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平，可称为流行；大流行有时也称世界性大流行，传播迅速，流行广泛波及全世界，发病率高并有一定的死亡。甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般不引起流行。二、传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性，病后1-7天有传染性，病出2-3天传染性最强。三、传播途径流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。四、易感人群人群普遍易感。感染后可产生一定的免疫力，但不同型、亚型之间无交叉免疫，同一亚型的变种之间有一定的交叉免疫，人群可反复发病。五、重症病例的高危人群1.妊娠期妇女。42.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者。3.肥胖者4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）。5.年龄≥65岁的老年人。【发病机制和病理】一、发病机制带有流感病毒颗粒的飞沫吸入呼吸道后，病毒的神经氨酸酶破坏神经氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受体暴露。甲、乙型流感病毒通过HA结合上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。嗜人类流感病毒的2,6受体存在于上、下呼吸道，主要是在支气管上皮组织和肺泡Ⅰ型细胞，流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，在细胞核内进行转录和复制，胞浆合成后，以出芽方式释放大量病毒颗粒，感染其他细胞。流感临床症状可能与促炎症细胞因子、趋化因子有关。二、病理病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞的化生、固有层粘膜细胞的充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改变以出血、严重气管支气管炎症和肺炎为主，其特点是支气管和细支气管细胞广泛坏死，伴随有纤毛上皮细胞脱落、纤5维蛋白渗出、炎细胞浸润、透明膜形成、肺泡和支气管上皮细胞充血、间质性水肿、单核细胞浸润的病理改变。后期改变还包括弥漫性肺泡损害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮细胞再生，甚至是组织广泛的纤维化。【临床表现和实验室检查】流感的潜伏期一般为1-7天，多数为2-4天。一、临床表现（一）流感症状及体征1.单纯型流感：最常见。突然起病，高热，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。轻症者如普通感冒，症状轻，2-3天可恢复。2.中毒型流感。极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等严重症状，病死率高。3.胃肠型流感。除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2-3天即可恢复。（二）特殊人群的临床表现1.儿童。在流感流行季节，有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般表现为轻型流感，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气6管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。2.老年人。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。3.妊娠妇女。中晚期妊娠妇女易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。4.免疫缺陷人群。免疫缺陷人群发生重症流感的危险性明显增加，易出现流感病毒性肺炎，病死率高。（三）重症病例的临床表现1.流感病毒性肺炎：季节性甲型流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分发生难治性低氧血症。2.肺外表现（1）心脏损害:心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。（2）神经系统损伤:包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、格林巴利综合征。（3）肌炎和横纹肌溶解综合征:在流感中罕见。主要症状有肌无力、7肾功能衰竭，CK升高。危重症患者可发展为多器官功能衰竭（MODF）和弥漫性血管内凝血（DIC）等，甚至死亡。（三）并发症1.继发细菌性肺炎：发生率为5-15%。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。2.其他病原菌感染所致肺炎：包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等。3.其它病毒性肺炎：常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。4.Reye综合征：偶见于14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。二、影像学表现多数患者无肺内受累。发生肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。三、实验室检查（一）一般实验室检查81.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。（二）病原学相关检查主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。1.病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。2.病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。3.病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的粘膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。其他还有胶体金试验，一般能在10-30min获得结果。4.血清学诊断：动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。【诊断】一、需要考虑流感的临床情况（一）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：1.发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状。2.发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。93.婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。4.老年人（年龄≥65岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。5.重病患者出现发热或低体温。（二）在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史—如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。二、需要安排病原学检查的病例若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断。对于明确诊断与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极安排病原学检查。这些病例一般包括：需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例；是否确诊对安排其他诊断检查有影响的病例；需决策是否应用抗生素治疗的病例；等待诊断结果来安排相应感染控制措施的病例；进行流行病学采样调查的病例等。三、确诊标准具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：（一）流感病毒核酸检测阳性（二）流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。（三）流感病毒分离培养阳性（四）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈410倍或4倍以上升高。四、重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。（一）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。（二）呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童＞30次/min；1岁-5岁＞40次/min；2月龄-12月龄＞50次/min；新生儿-2月龄＞60次/min。（