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•肝肾囊肿硬化(钱林学操作)•1.用的19G针,(21G针更安全,慢一些)。•2.囊肿表浅时,易划破囊壁,酒精易漏到腹腔产生严重并发症,一是穿刺时尽量通过一部分肝组织;二是注射酒精量一定要小,压力小防漏。•3.肾囊肿硬化前必须做CTA,硬化前囊液做蛋白实验(几滴囊液滴入无水酒精,变白色为含蛋白阳性)阳性说明不与肾盂相连,再硬化。•4.冲洗法:囊液不抽干净,针尖更易显示;反复冲洗能保证酒精的浓度在90%以上。如计算为50ml的囊肿,抽出30ml后剩余20ml,注入利多卡因冲洗后抽出相同的量,注入20ml无水酒精,抽出20ml,再注入20ml无水酒精,再抽出20ml,这样反复4次,酒精浓度为93%,不用保留即刻全部抽出一滴不留,结束手术。(反复3次浓度为87%,也可以。)抽液过程中,囊肿逐渐变小,要保证针尖在囊肿的中央,上下稍微摆动探头,保证针尖也没有贴上下壁,否则趁囊液没有抽净时再次穿刺到囊肿的中央。•5.钱林学观点—--也可以先置管,后注入、抽出酒精。•肝血管瘤硬化治疗(钱林学操作)•1.用的是21GPTC针(也可用21G带侧孔的酒精注射针)。•2.平阳霉素,每支8mg,每次最多注射两只,多了易产生恶心反应,大肿瘤间隔两周再注射一次。一定要先做CTA,证明确是血管瘤,有一次打了2次平阳霉素无效,结果是炎性假瘤。边注射边退针。介入手术前的物品准备•一·穿刺物品准备•1·穿刺包:手套一只(用于装探头)、套袖(套住探头导线)\滤纸(附着穿刺标本)等穿刺物品。•2·其他物品:穿刺针(18G×150mm)、标本瓶、利多卡因、络合碘、创可贴等、一次性(抗感染)中心静脉导管盒。•二·探头引导支架的消毒与处理•1·穿刺前消毒:戊二醛消毒液侵泡20分钟以上;•三·预备药品•常规抢救药品、抗过敏药品、止血药物(生物胶)等术前准备:•1·查出、凝血时间、血凝、肝肾功能、心电图•2·术前谈话•3·家属或本人同意并签字甲状旁腺射频消融(上海长征医院陈主任)1、不用探头支架,一人操作,局麻后,超声直视下用普通注射器向甲状腺被膜内甲状腺与颈总动脉之间注射生理盐水,隔离颈总动脉,清楚显示颈总动脉与甲状腺之间的液性暗区,再在直视下经甲状腺后缘向甲状腺被膜内后方注射生理盐水,隔离后方的喉返神经。(能清晰看到普通注射器针头双边征)2、超声直视下,不用引导线,将引导针置入甲状旁腺(引导针好似留置针,外是塑料的,内有金属针芯),退出针芯在塑料引导管置入射频天线,5-8瓦功率,间断射频消融,造影甲状旁腺无血流灌注,成功。射频后透析大夫负责补充VD3,检测血钙水平。3、甲状腺腺瘤治疗用微波35W手术刀破皮后,通过破皮点多方向进行微波治疗。操作流程•1·超声扫查确定穿刺路径。•2.局部皮肤清洁,摆好体位,充分暴露穿刺部位,询问药物过敏史(包括酒精过敏史);•3.打开手术包,络合碘消毒,铺洞巾;•4.术者撑开无菌手套(放入5毫升生理盐水),超声操作者将探头放入其中并提着手套边缘,防止污染,术者将无菌套袖套住探头导线,放在洞巾上。•5.超声操作者戴无菌手套,取戊二醛浸泡消毒完成的探头支架;用无菌包内的皮筋固定探头上的无菌手套紧贴探头匹配层,再套上探头支架。•6.再次寻找穿刺目标,使引导线通过;•7.术者在支架下进针处注射局麻药(探头和支架不动),屏幕上实时监控针头的部位和深度,能清晰的看到利多卡因的注入,如针头足够长,最好麻醉胸腹膜,减少进针时的疼痛。用5ml0.1g/支的2%利多卡因,半支,加2.5ml生理盐水稀释至1%5ml局麻。•8.退出局麻针,用穿刺针在引导线的引导下,屏幕的监控下刺入目标;(活检、置管)。或屏幕监视下,在引导线引导下,刺入“乳腺引导鱼钩穿刺针”,达到目标后,退出针套,鱼钩和尾丝便留了下来,皮肤外的尾丝部分,穿过一层纱布盘整齐,再盖上一层纱布,固定,以备手术时引导所用。9.用21G穿刺针(PTC针)时,由于针太细且软,穿刺时容易改变方向,所以首先在18G探头引导架的引导下刺入18G诱导针(引导针)至皮下,抽出针芯,再刺入21G穿刺针,再抽出21G穿刺针的针芯,接延长管,抽液。•9.将取出的组织,抹在手术包内准备好的滤纸上,连同滤纸放入装有福尔马林的标本瓶内。301医院学习有感穿刺一人完成,避免了针与引导线的不一致,探头定位选好进针路径后,移开探头,引导者自己在穿刺部位注射局麻,后将PTC针放入支架针道,再将探头置于定位处,另一手轻松将PTC针置入目标,与引导线基本一致。常用双引导线。穿刺一人完成,避免了针与引导线的不一致,探头定位选好进针路径后,移开探头,引导者自己在穿刺部位注射局麻,用手术刀刺破皮肤并用止血钳扩张(防用力穿刺后目标移位),后助手持活检枪,引导者自己将活检针放入支架针道,再将探头置于定位处,另一手将活检针刺入目标前方,刺入后由于用力,目标变形,再退一下针,保证目标的形态和图像清晰(浅表目标,穿刺针破皮后不一定屏幕显示针尖,方向正确,打枪即可),保证针尖位于目标前方,助手按动开关并撤回活检枪。•置管(腹腔、胸腔、心包、锁骨下静脉、颈内静脉、腘经脉)•1.拔出穿刺针针芯,屏幕监视下置入引导钢丝达目标,退出穿刺针,移去超声探头,钢丝套上扩皮管扩皮,退出扩皮管,超声操作者按住导丝出皮处防液体流出,置入置管(卡封密闭),抽吸液体(如静脉置管向静脉内注入生理盐水或肝素封管),缝合固定,蝴蝶贴固定,接引流袋。•活检•1.屏幕监视下,自动活检枪在针尖刺入目标前方并紧贴目标时打开保险,确认针尖后方能按动开关;根据情况选择自动穿刺枪的深度15mm或22mm,避免穿到重要组织。•2·稍改变探头方向,重复穿刺一次;•3.避免在一个针点反复穿刺,以免穿刺不出组织,并减少并发症的发生。•4·取材成功后,装入标本瓶•5·术后观察患者有无合并症,常规留观。•胰腺炎性囊肿抽吸(钱林学操作)•1.用的是21GPTC针,抽出深黄色的脓液;用力压迫使胃肠移位,通过胃穿刺也是安全的,针眼远小于胃吻合术中两针间的间隙,但梗阻时胃肠壁不得穿刺,结肠壁任何时不能穿刺。•卵巢巧克力囊肿穿刺抽液(钱林学操作)•1.用18GPTC针,抽出咖啡色浓稠液体,用盐水冲洗,没有用无水酒精硬化(钱—防止影响卵巢)。•甲状腺出血(钱林学操作)•用18GPTC针,穿刺抽出不凝血,压迫防止再出血。•肝内胆管扩张置管(钱林学操作)•1.用的是21GPTC针,右肝管较宽,壁较厚,PTC针穿刺成功后,进钢丝,扩皮至右肝管,结果肝管非常硬、韧,引流管未能成功置入(可能是扩皮管未能通过胆管壁);汕头大学附院大夫发言:应选择4级、5级肝管,壁薄,易突破,不易形成胆漏,钢丝和引流管能进入5cm以上,尽量向肝门胆总管方向植入,不易脱出,同时能引流左肝管和右肝管的胆汁。有时只置入右肝管,左肝仍淤胆,仍需再植一根。用9F胆管引流管,外面为软韧的塑料管,内为套管,下管时去掉针芯,连同针管和塑料管沿钢丝置入胆管,后钢丝和针一起退,塑料管进。301医院所有肝穿刺前打一只“立止血”。•睾丸穿刺(301王伟操作)•三大注意事项剧痛压迫不好出现血肿病理无异常;301当时出现一例,开枪时剧痛,后进观察室仍然疼痛,四肢肌肉痉挛抽搐,后用安定后慢慢缓解。睾丸血供丰富,很难压迫,常常造成血肿,慢慢吸收。•穿刺时穿刺针过皮,开枪。•膝关节抽液(301医院)用21GPTC针。超声造影1、将彩超机械指数调至0.2以下;调至造影双幅图像,左半部分造影图像,右半部分正常图像;肘正中静脉留置针,三通阀,一阀固定装有5ml生理盐水的注射器,一阀固定1-3ml的造影剂,与超声大夫同步录像计时,即刻将造影剂注入,即刻再注入生理盐水(以防止在留置针管道内残留造影剂)。2、造影剂用5ml生理盐水溶解备用。注意事项1、尽量远离血管,避开胆管系统的主要分支,避不开时要用21G细针穿刺,并避开重要脏器,肝囊肿应该通过部分肝组织,囊液尽量的抽,但是稍微留点囊液,以便观察针的位置,把针始终保持在自己的视野内,抽液后首先注入10ml0.2g2%利多卡因,再注入无水酒精。可反复冲洗,(注射4次浓度为93.75%)计算得到的酒精浓度大小,应该最后酒精浓度不小于90%。避免注射无水酒精时刺激肝包膜引起剧痛(尤其囊肿位于肝肾表面,容易刺激被摸,否则位于深部时可以不注射利多卡因);不能用置管,管径太粗,防酒精流出损伤组织疼痛,形成窦道。有学者建议边退针边注射利多卡因,以防针头残留的酒精刺激穿刺路径。这次参加“2013中国(北京)超声医学学术大会”又获得一点收获。在在展台上发现一种治疗囊肿的硬化剂----聚桂醇注射液。据厂家介绍。这种药品在以前主要应用在下肢静脉曲张的硬化治疗,现在将其应用在囊肿硬化治疗,疗效也不错,故这次在会议期间展销。据厂家介绍,这种药品注入囊肿内,不会像无水酒精那样产生刺激性疼痛,也不用抽出来,使用剂量为抽出液的1/4至1/3。期待大家进一步探讨。去年目睹过这种药在肾囊肿中的使用,效果应该还行;去年在荆州参加会议的时候,专家们讨论的意见是每100ml囊液使用一支,目前看来遇见大囊肿,成本会非常昂贵,而且又是自费的,病人难接受,不好推广单从其本身来讲,是一种非常好的硬化剂。2、肾囊肿:a、穿刺前定位很重要,尤其穿上极囊肿时,一定要先训练病人呼吸,并让病人配合;b、对上极囊肿穿刺时要先进针至囊肿前,待病人屏气后迅速进针,c、一定要避开胸膜腔;d、反映较强烈的,注射无水酒精前最好反复用生理盐水多冲洗几次,避免酒精抽不出遗留现象。3、在囊肿治疗中,由于囊肿的大小不同,随着囊液的抽吸,囊肿的大小发生改变,随着临近脏器的压迫,囊肿的位置进而发生改变,一定避免针尖刺破囊壁和肝肾组织引起出血。这就为我们的治疗带来一部分的难度。所以说在治疗前,选择一个好的入路很重要,较小的囊肿关系不大,而较大的囊肿移位较明显。不过出血的最主要原因,专家认为是进针路径上的较大血管被刺中,且凝血较差,出血不止;囊壁内的出血,一般不会很多,且注入酒精后被凝固止血。3、备好生物胶;一旦发生出血,沿原进针路径进针,边注射生物胶边退针,用于止血。3、乳腺、甲状腺活检后,按压20分钟,3天不沾水;乳腺旋切术后,一般用棉垫加弹力绷带加压包扎24-48小时,最常见的并发症是皮下出血,多能自行吸收。肝脏活检后留观3小时,24小时卧床,避免用力,防止肝脏出血。如果有腹水,慎重穿刺,穿刺后不知是腹水还是穿刺后出血。4、对肝肾囊肿,术前检查应上彩色血流,以除外动脉瘤,避免低级错误的发生。5、条件允许,肾囊肿穿刺前应做静脉肾盂造影,除外囊肿与肾盂相通,它比蛋白试验(囊液滴入无水酒精变白,尿液不变色)更精确。如果囊肿与肾盂相通注入了无水酒精,肾盂和输尿管将坏死闭塞。6、穿刺针、活检针的选择:友谊医院---乳腺活检16G活检针,甲状腺活检、肝脏活检、肾脏活检均用18G活检针。肝肾及危险的穿刺用21G穿刺针(PTC针),其余颈静脉置管、锁骨下静脉置管、胸水置管(抽吸)、腹水置管(抽吸)用18G穿刺针。置管的用(蓝色)抗感染中心静脉管,不置管的用(黄色)中心静脉管。7、肺穿活检风险较大,1)超声下必须清晰显示占位病变。2)很容易形成气胸、血胸。3)损伤肺组织后咯血。8、锁骨下静脉置管时,置入引导丝后,探头扫查钢丝是否向上误入颈内静脉,而没有进入上腔静脉。9、妇产科疾病的介入治疗:一、卵巢囊肿:1)、卵巢囊肿分类较多,超声第一次发现时,如不能确定是巧克力囊肿,均应需观察一到三个月,巨大的浆液性囊肿抽出囊液一定要作病理检验;2)、巧克力囊肿首先应选择是经腹做还是经阴做,进针要准确,囊液抽尽后要进行冲洗,然后进行酒精硬化治疗。3)、对于多房性囊肿,要有选择地进行穿刺治疗,术后作病理脱落细胞学诊断;4)、盆腔内囊肿较复杂,做以前一定要心中有数,考虑多一些,尽可能准备充分一些。10、妊娠合并囊肿,早期大都是黄体囊肿,但有些无法自己消失,病人有症状,在以后的生产过程中可能挤压产道,均须提前处理,当然最好的办法就是超声介入治疗。适应证囊肿较大,直径超过6cm,病人有不适症状;2、妊娠期不超过三个月;3、病人无先兆流产迹象,且同意做手术
本文标题:介入超声(友谊进修总结)
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