从历代医案探讨太阳伤寒挟虚证的论治

1从历代医案探讨太阳伤寒挟虚证的论治张振利（昆山市第四人民医院，江苏，昆山，215331）[摘要]一般认为太阳伤寒挟虚证的治疗是扶正解表，通过对历代医案相关探讨，并非仅此一法，如有先解表后扶正、先扶正后解表、扶正而不解表，还有用量小其制等，揭示脉象虚实在本病治疗的重要指导意义，历代医案为此类疾病的治疗提供借鉴与重要的指导意义。[关键词]历代医案；太阳伤寒挟虚证；《伤寒论》太阳伤寒即《伤寒论》太阳病篇所云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”典型者，其治不难，以仲景法，用麻黄汤辛温解表，汗之即去；若兼内热，可用仲景大青龙汤解表清里。祛邪得力，往往一二剂即解，倘若挟有虚证，治之颇为棘手，攻之伤正，补之恋邪。仲景原著仅提到汗法治禁，但如何治疗亦未明示。临床实践日久，发现此类病例并不少见，治疗不当往往变证蜂起，病情加重。当前方剂教材[1]往往只有气、血、阴、阳诸虚之扶正解表法，如人参败毒散、参苏饮治疗气虚外感；葱白七味饮治疗血虚外感；加减葳蕤汤治疗阴虚外感；再造散治疗阳虚外感等，似乎囊括无遗，未有它法，但疾病复杂，临证如何运用，仍然茫然。有学者[2]指出凡平素阴虚、阳虚、阴阳俱虚之人，纵有外感，也不得仅用辛温发汗的方法，宜扶正解表。习读历代医案，方有所悟，今就历代医家各种解决方案分类辑出，并举数案加以探析，在此抛砖引玉，望能对临证有所裨益和借鉴。1先扶正，后解表太阳伤寒出现恶寒发热，头痛腰痛等，又见脉浮无力，尺中迟，或兼心悸烦躁，口渴等症，此系伤寒营血不足，不可发汗，宜建中养营，补益气血，用小建中汤或加黄芪、当归；或补气养荣汤。待尺脉有力，脉证相应，再投麻黄汤发汗解表，一投而效；若脉阳部浮数而不甚有力，阴部沉弱而涩，可用参苏饮扶正解表。以许叔微治乡人邱衷臣伤寒案为例。乡人邱衷臣，寓毗陵存福寺，病伤寒。予为诊视，其发热，烦渴，脉象浮数，无力，自尺下不至。予曰：“虽麻黄汤证而尺迟弱。”仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日，病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊，予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七2日，尺脉方应，遂投以麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已得汗矣，五日愈。（《伤寒九十论》）按：太阳伤寒证，本可用麻黄汤一汗而解，却不可峻汗，因脉无力，尺中迟提示营血不足。汗血同源，俱生于谷，若营血亏少，汗源亦不足，强发汗则伤正损寿，故许学士在其后举徐文伯用熏蒸发汗法治梁武帝案说明犯汗法禁忌的危害。既不能用汗法解表，当如何？仲景未云，许学士采用先补中养营扶正，待脉转为浮紧有力等与太阳伤寒证相符的脉象，再用麻黄汤取汗解表，疾病乃除。此法一出，后世皆效仿之。如范文甫治疗邱隘某之伤寒营血不足案[3]，几乎与许学士之案同出一辙。2先解表，后扶正太阳伤寒证如头项强痛，恶寒无汗，脉浮而紧等备，脉证合兼有如阳虚体痛足痛等症，可先行麻黄汤解表，后再治本虚之证。以吴鞠通治疗阳虚体痛之伤寒案析之。丁亥十一月十一日，某四十岁。头项强痛而恶寒，脉浮而紧，无汗，乃系伤寒，法当发汗，何得妄为冬温而恣用凉药？麻黄（去节）六钱，杏仁四钱，甘草四钱，桂枝三钱。煮三盃，服被令微汗周身佳；得汗止后服，不汗再服。尽剂而汗始至足。十二日，伤寒与麻黄汤，头项强痛已解，脉不浮紧，胃亦开，但受伤太重，阳虚体痛畏寒。桂枝六钱白芍四钱，甘草三钱，防己一钱，杏仁泥四钱。生姜五片，广皮四钱，熟附子三钱，大枣去核二枚，煮三盃，分三次服。十三日，脉证仍旧，阳未全复，服前方加附子，再服一帖，服药后，不须啜粥。十四日，痹症身痛大减，惟足痛甚，湿伤于下，仍归于下也，仍以温通太阳经络……（以下略）。（《吴鞠通医案》）按：头项强痛而恶寒，脉浮而紧，无汗，显然是太阳伤寒证，故用麻黄汤发汗解表，服后虽头项强痛而解，但仍体痛畏寒，此为素体阳虚，寒湿内滞所致，已汗后不可再用麻黄汤，予桂枝汤加杏仁、防己、陈皮、附子以温经复阳，兼以祛湿。本病脉浮紧，表病为急，未显里虚，故先解表，解后里虚之证显露，故再助阳扶正治其里。3扶正解表同用对于体虚外感，正虚与感邪并重者，可以扶正解表法。根据病情或以解表3为主，兼以扶正，或以扶正为主，兼以解表。3.1解表为主如兼气虚症见脉微或六脉皆无，气喘等，可用麻黄汤加生黄芪以补其气；若兼胃气弱症见恶心呕逆、纳少胃凉等，可用麻黄汤加生姜、红枣，以养其胃。若阳气本虚，症见头项强痛而恶寒，面色淡黄，舌白，脉紧无汗，以麻黄汤加白术、附子助阳解表。以张锡纯治一伤寒六脉皆无案为例。一人亦年近四旬，初得外感，经医甫治愈，即出门做事，又重受外感，内外俱觉寒凉，头痛气息微喘，周身微形寒战，诊其脉六部皆无，重按亦不见，愚不禁骇然，问其心中除觉寒凉外，别无所苦，知犹可治，不至有意外之虑，遂于麻黄汤原方中加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗，病遂愈。（《医学衷中参西录》）按：本案中患者重复外感，内外俱寒、六脉皆无为太阳伤寒兼正气亏虚之象，寒为阴邪，凝滞血脉，气血运行不畅，无力鼓动脉管故六脉皆无。本外感初愈，不肯避风，复受寒邪，正气又伤，若再与麻黄汤强汗之恐伤正气，此时当兼顾其虚，故加黄芪以益气解表。有学者[4]指出麻黄具有“泄内阳”、“发越真气”作用，体虚伤寒当禁用或慎用。3.2扶正为主若素体虚寒症见恶寒，身痛头痛较甚，怕冷异常，舌无苔，脉紧而细，以大温中饮去熟地、麻黄、肉桂，加桂枝温补助阳兼以解表，或再以补中益气汤加熟附扶正善后。若年老病久气弱伤寒症见脉尙浮紧，头项强硬，可用六君子汤加麻黄、桂枝，以扶正解表。以清代名医张仁锡治其表弟媳伤寒案析之。余表弟媳，冬月患恶寒，头痛如破，痛腰如折，周身骨节痠痛，怕冷异常，舌无苔，脉紧而细。五日绝不发热。洵知平日饮食甚微，即夏月不离复衣。余曰：“此正太阳伤寒伤营证，与张石顽治陆氏病无异。想因素体虚寒，不能发热，从来治法未有正发汗之理”。爰以景岳大温中饮去熟地、麻黄、肉桂，加桂枝，一剂而寒罢，二剂而热作。复诊从石顽用补中益气加熟附，数服而诸恙霍然。因知古人医案，皆足为后学法守，业医者奈何多口头滑过！（《清代名医医话精华》）按：素体虚寒，冬月患正伤寒，出现身痛怕冷，但不发热，脉紧而细等。阳气不足抗邪无力故怕冷而不发热，脉紧而细为阳虚感寒之象。此时若峻汗解表，必耗伤阳气，若仅温补恐表邪深入，故当扶阳为主，兼以解表。《景岳全书》大4温中饮由熟地、白术、当归、人参、炙甘草、柴胡、麻黄、肉桂、干姜等组成，具有温中补虚，解表祛邪作用，因恐熟地滋腻恋邪，麻黄峻汗伤正，故去之，易肉桂为桂枝即可温里有可解表，用之尤妙。服后寒罢而热作，如原书所述为“阳回作汗佳兆”。表邪即解，再以补中益气加熟附子温阳补虚善后。4扶正不解表此法主要用于虚证明显而受外感，解表不效或解表伤正加重病情的情况。若血盛气弱，寒邪郁闭太甚，出现无汗脉沉细，数用汗法而不出汗者，可用当归三、四两而补虚出汗。若阳虚外感寒邪出现头痛恶寒，饮食无味，脉息小滑，舌苔滑白，此时不可发汗，发汗则变，可用理中汤、六君子汤温补扶正，调理渐愈。若体弱受寒，发热微恶风寒，身痛倦怠，不思饮食，脉浮大而空，可用补中益气汤加减调之，待其汗出而解。如王燕昌治疗伤寒六脉沉细案。一仆人，二十七岁，冬月在京伤寒，头疼，身热，无汗，发之三日不解，六脉沉细。乃血盛气弱，郁闭不能出也。以当归三两，煎服而愈。按咸丰十年冬，大梁一行商，年三十余，伤寒，同此脉证，发汗不出，因用当归四两，得汗。（《王氏医存》）按：脉沉主里，脉细为营阴不足，虽患伤寒，却汗之不出，乃营阴郁滞所致，故用当归温经养营以助汗源，《别录》谓当归可以“温中、止痛，除客血内塞、中风痓、汗不出”。就本案例而言，用汗法不解，仅用补法而得汗，亦解伤寒之变法也，岂可小视哉！5解表小其制素体亏虚，复得外感，表现为太阳伤寒证，用麻黄汤或大青龙汤汗之太峻，补之恐诱邪深入，此时可减量运用汗法，而不用补药。如肾水不足，复感伤寒，症见头项强痛，身痛腰痛，骨节疼痛，恶寒发热，无汗烦躁，而脉右缓弱，尺大，左细弱，可用大青龙汤小其制付之，小发其汗而不伤正。如黄振昆兄太阳中风大青龙汤证一剂奇效案。岁道光戊申孟夏月，黄振昆兄来寓就诊，右缓弱，尺大，左细弱，余曰：此平素热蓄于胃，少阴肾水不足耳。遂立景岳先生玉女煎方，服之而愈。后又感冒，恙患头项强痛，身痛腰痛，骨节疼痛，恶寒发热，无汗烦躁，气粗口渴。振兄公郎来寓细述病源。遵仲景大青龙汤证例，议拟小其制付之，嘱服一剂当愈。后遇5振兄，面谢余药之神矣。（《启蒙医案》）按：平素胃热肾阴不足，以玉女煎调理而愈，不慎外感寒邪出现头项强痛，身痛腰痛，骨节疼痛，恶寒发热，无汗等太阳伤寒表实证，又兼有烦躁口渴，为内有郁热所致，显系大青龙汤证，投之以解表清里无疑，但患者有肾阴不足在前，岂可峻汗？当汗不汗，恐失时机，变证蜂起，若用补法恐诱邪深入，此时医者颇为其难。医者灵机一动，以大青龙汤减量，小其制服之，既可解表，又能防止峻汗伤阴，结果一剂而愈，实为善用仲景法之典范。纵观诸家医案所载诸虚有气虚，有阳虚，有阴虚，有营血虚，有胃气虚，有久病体虚后感伤寒等情况；从治法上看有先解表，后扶正；有先扶正，后解表；有解表为主，有扶正为主；有只解表，不扶正；也有只扶正，不解表；还有小其制等法。但究竟采用何法，还是看具体病情，其中脉象强弱非常重要，若伤寒脉浮紧，按之有力，纵兼夹虚证，可一汗而解；若脉迟细弱无力，即使伤寒证非常典型，亦不可峻用汗法。若虚实兼杂，分清主次，予以扶正解表，做到解表不伤正，扶正不恋邪。当然，诸家医案中还有假虚伤寒，须仔细鉴别，治病求本，当汗则汗。如虽年衰岁高，得太阳伤寒证，如脉证合，当用麻黄汤时亦不可犹豫，若用荆防等发汗不力亦错失时机而变证多出。可叹“古人医案，皆足为后学法守”，其中活法，启蒙解惑，堪为后世效仿！参考文献[1]许济群,王锦之.方剂学[M].上海;上海科学技术出版社,1983:29-32.[2]叶烨.浅谈峻汗之禁例.广西中医药,2002,25(1):46.[3]鲁兆麟,杨思澍,王新佩,严季澜.二续名医类案.辽宁科学技术出版社,1996:534.[4]王璞.再论汗家禁用麻黄汤—麻黄泄内阳.北京中医药大学学报,1995，18（1）:15.作者简介：张振利（1979—），男，江苏宿迁人，硕士研究生，主治医师。研究方向：仲景学说的临床运用。联系方式：手机[phone]；通讯地址：昆山市第四人民医院中医科，昆山市陆家镇镇北路21号，邮编215331：电子邮箱：[e-mail]