免疫相关小肠疾病研究进展

免疫相关小肠疾病研究进展中国医学论坛报2013-10-15分享作者：北京协和医院钱家鸣小肠是人体消化和吸收最主要的场所，小肠疾病发生时（如肠梗阻等），可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。免疫所介导的小肠疾病种类繁多，比如目前逐渐认识的、可累及全消化道的小肠克罗恩病（CD）、麸质敏感性肠病（Glutensensitiveenteropathy，GSE）、成人自身免疫性肠病（Adultautoimmuneenteropathy，AIE）和隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（Cryptogenicmultifocalulcerousstenosingenteritis，CMUSE）。但是，目前我们对这些疾病的认识还不充分，有待提高。克罗恩病CD是炎性肠病（IBD）的一种。1978年国际CD权威、英国病理学家莫森（Morson）教授访问北京协和医院时曾提出，亚洲是结核病高发地区，尚未见到1例真正的CD患者，但经过讨论，Morson最终承认中国的确存在CD，并认同了协和医院对CD的诊断标准及CD与肠结核的鉴别诊断标准。35年后的今天，中国CD病例数逐渐增多，中国学者也在不断地制订IBD诊疗共识意见，从1978年的杭州共识到1993年太原共识、2000年成都共识、2007年济南共识、2012年广州共识，对该病诊治的认识在不断深入。CD治疗策略也从最初的5-氨基水杨酸、激素、免疫抑制剂等内科治疗和外科手术治疗发展到英夫利西单抗和其他抗肿瘤坏死因子单抗的广泛使用。治疗理念中“stepdown”、“stepup”均有，建议针对不同患者采取不同的方式。关于CD治疗目标，临床医生也逐渐达成共识，包括患者症状好转、内镜下黏膜愈合和血清学标志物达标，其中黏膜愈合尤为重要。成人自身免疫性肠病1982年，英国两名儿科医生昂斯沃斯（Unswarth）和史密斯（Smith）首次对AIE进行报道，并指出该病的主要临床表现为腹泻，血清学检测可见抗肠上皮细胞（AE）抗体和（或）抗杯状细胞（AG）抗体阳性，病理检查以小肠黏膜萎缩为主要特征，在成人罕见。美国梅奥医院在1997年提出AIE诊断标准：①成年发病且慢性腹泻（持续时间6周）；②吸收不良综合征；③特异性小肠病变（病理学表现为部分或完全的绒毛粗大、深淋巴隐窝增多、隐窝凋亡增多和内皮下的淋巴细胞浸润增多）;④排除可引起绒毛萎缩的其他疾病，如CD、小肠淋巴瘤和难治性腹泻等；⑤AE和（或）AG抗体阳性。上述①~④项是AIE确诊的必要条件，而AE和（或）AG抗体阳性仅对诊断起支持作用，即抗体阴性也不能排除AIE。在AIE的治疗方面，梅奥医院的经验表明，45%的患者接受激素治疗有效；16%的患者须接受激素联合免疫抑制剂治疗；另有36%的患者对上述治疗反应不佳，须接受其他治疗。隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎CMUSE是一种罕见的小肠溃疡性疾病，最早由阿杜安（Hardouin）在1964年报道。CMUSE诊断标准为：①不明原因的小肠狭窄和梗阻；②病理显示黏膜层和黏膜下层的浅表溃疡；③慢性病程，反复发作，有复发倾向；④血沉等炎症指标正常；⑤糖皮质激素治疗有效。CMUSE常被误诊为CD，临床上主要通过病理学检查区分。CD表现为纵形溃疡，全层炎症，无黏膜下增厚，但有肉芽肿，而CMUSE患者溃疡表浅，仅累及黏膜下层，不会出现全层炎症和裂隙样溃疡，因此一般不会出现肠穿孔、肠瘘或致命性大出血。此外，多数CMUSE患者的炎症相关检查指标正常（在肠梗阻急性期可轻度升高），与CD也有所不同。CMUSE患者常伴有慢性消化道出血、贫血以及不同程度的肠梗阻。在CMUSE治疗方面，糖皮质激素治疗有效，但使用剂量和疗程目前尚无统一标准。该病有复发倾向，须密切随访。少数激素效果欠佳者可接受免疫抑制剂治疗。点击查看相关病例分享麸质敏感性肠病麸质敏感性肠病（GSE），又称乳糜泻（Celiacdisease），是一种因遗传易感个体摄入麦麸类物质后引起的慢性小肠吸收不良综合征。GSE典型表现以慢性腹泻为主，也可伴有便秘或腹泻与便秘交替出现等消化道症状，该病可导致儿童生长发育迟缓。去麦胶饮食对GSE有效。目前的研究热点集中于CSE抗体谱（表）。其新诊断标准为，满足下列5项指标中的4项：①典型的GSE症状；②血清IgA经典GSE自身抗体高滴度；③人类白细胞抗原（HLA）DQ2和（或）DQ8基因型；④经活检证实的GSE；⑤对去麦胶饮食治疗有效。正如当初的克罗恩病（CD）一样，成人自身免疫性肠病（AIE）和GSE正逐渐走入人们的视线。我们不禁猜测，30年后，这些疾病是否和CD一样，汇聚专家们更多的视线，得到更深的认识和更适当的诊疗。点击查看病例分享：1例无法确诊的小肠疾病患者人类对小肠疾病的认识还远远不够上述病例让我们开始思考，对于不能诊断的小肠疾病或以现有诊断难以解释的病例，我们需要充分考虑到免疫相关小肠疾病的可能。我们应该通过查阅文献等途径积累经验，不断认识和发掘那些未知领域。需要了解的是，免疫相关小肠疾病不仅仅是克罗恩病或本文所涉及的其他3种疾病。即使对于克罗恩病这一我们认识比较清楚的疾病，早期也存在与其他疾病鉴别诊断不明确的阶段。目前，其他小肠疾病，特别是小肠罕见疾病[如隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（CMUS）和GSE]，已陆续在我国报道，临床医生应该注意鉴别诊断。各种免疫疾病合并的胃肠疾病亦不可忽视。小肠疾病千奇百态，我们目前对此类疾病的认识还远远不够。医学的博大和未知要求我们扩展临床思维，即对疾病现象进行调查、分析、综合判断和推理等一系列的思维行动，以认识疾病本质，为患者带来更大的获益。