中西医结合治疗狼疮性肾炎

上海中医药附属龙华医院邓跃毅病因病机内因多属禀赋不足，素体虚弱导致肝肾亏损，气阴两虚，络脉瘀阻外因多与感受邪毒有关，还可能与过度劳累、七情内伤、房事不节等因素有关此外，许多患者因日光曝晒后发病或病情恶化发病之后又以热毒炽盛为突出表现阴虚、热毒、瘀血是本病的关键病机阴虚火旺，热毒炽盛，一为虚火，一为实热，耗伤气血邪热耗气灼津，阴液亏耗，正气损伤，则可呈现出气阴两虚之征象后期则常因久病不愈，阴损及阳，致阳气衰微或阴阳两虚由于邪毒炽盛、脏腑受损、水液代谢的多个环节障碍致水湿内停，表现为水肿；脏腑虚损，精微外泄，可见蛋白尿等。5狼疮肾炎治疗的策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用辨证论治•1．热毒炽盛•[主症]高热不解或有低热，面颊部红斑，或周身发疹，肢体浮肿，关节痠痛，心悸，甚则神昏谵语，或吐血，衄血，皮肤瘀斑，口干便秘，舌红，苔黄腻，脉细滑数•[治法]清热解毒，凉血止血•[方药]犀角地黄汤加减。方用水牛角，赤芍，丹皮，紫草，生地，白花蛇舌草，大黄，青蒿气虚血瘀[主症]神疲乏力，眩晕，口干咽燥，面色灰滞，皮下瘀点，腰痠脱发，胃纳欠佳，舌偏红有紫斑，苔薄白，脉细[治法]益气养阴，活血化瘀[方药]生脉饮合桃红四物汤加减。方用党参，麦冬，五味子，女贞子，黄芪，山萸肉，何首乌，石斛，玄参，当归，丹参，川芎，益母草阴虚内热[主症]浮肿渐退，低热咽干，面部升火，手足心灼热，腰膝痠软无力，颧红盗汗，舌光红或光剥无苔，脉细数[治法]养阴清热[方药]参麦地黄汤加减。方用生地，女贞子，旱莲草，何首乌，龟板，鳖甲，沙参，麦冬，石斛，山药，茯苓，丹参，益母草，白薇，银花，地骨皮脾肾亏损•[主症]周身浮肿，面色苍白，腰膝痠软无力，足跟痛，耳鸣，腹泻，腹胀，纳呆，肢端冷，舌淡胖，边有齿印，质黯，脉沉细•[治法]温补脾肾，调气活血•[方药]济生肾气丸加减。方用生地，熟地，淫羊藿，巴戟，党参，黄芪，黄精，白术，茯苓，山药，防己，槟榔，葫芦瓢，赤小豆，苡仁，泽泻，丹参，木香，陈皮随症加减用药LN高热：青蒿、丹皮、水牛角、益母草、桃仁、紫草、白花蛇舌草、半枝莲、菝葜、黄精、当归、赤芍、生地LN面部红斑：水牛角、生地、丹皮、藤䔧根、山药、赤芍、当归、菝葜、女贞子、白藓皮、丹参、黄芩、地骨皮，另外口服水牛角粉3克／日或水牛角提取液•LN伴头痛：白芷、菊花、丹参、连翘、夏枯草、川芎、怀牛膝、白花蛇舌草、菝葜、桃仁、女贞子、黄精、赤芍•LN手部冻疮样皮疹：生地、麦冬、丹皮、党参、丹参、女贞子、当归、赤芍、白花蛇舌草、益母草、苍术、白术•LN高度浮肿：党参、丹参、女贞子、旱莲草、当归、赤芍、益母草、苍术、白术、木瓜、槟榔、冬瓜皮、车前子、猪苓、茯苓验方、单方•龙虎饮：生地、玄参、忍冬藤、虎杖、六月雪、落得打、接骨木、猫爪草、石龙芮各30g，黄芩、生苡仁各15g，麦冬、知母各12g，日服2剂，服2～4周。•狼疮丸：由金银花、连翘、丹参、赤芍、蒲公英、白鲜皮、桃仁、红花、蜈蚣等17味药配成蜜丸，每丸9g，每次服2丸，每日2次。•三蛇糖浆：由蛇六谷、白花蛇舌草、蛇莓制成浓缩糖浆，每次10～20毫升，每日3次。•五倍子散和密陀僧散：外用药，用五倍子粉和密陀僧粉直接涂撒在LN患者皮肤粘膜有溃疡糜烂处。可用盐水调敷系统性红斑狼疮性肾炎辨治经验在LN发生、发展过程中，瘀血、水湿、溺浊等继发性病变亦属常见LN或阴虚血粘；或气虚血缓，皆可使血行不畅而脉络瘀阻也可因气虚阳弱，气化无权致水湿内聚病之后期，肾之阴阳俱虚，水火皆衰，则木失水涵，土失火燠，肝脾肾同病，五脏俱损，使病情日趋危殆。•对LN还要注意辨识动和静•动即LN的急性活动期，静为LN的休止期或亚急性轻度活动期•在LN的活动期，其临床的显著特点为热毒炽盛•热毒可从肌表内陷深入，始在卫分，旋即进入气分，继而内窜入营，甚则深入血分•亦可由药食之毒，从内而发，初起即见气分热盛或气营两燔的临床表现•由于热毒致病传变最速，故病程中常见气分热盛和气营两燔的证候，尤以气营两燔证最为多见，而极少见卫分证候•多数病例初发即表现为气营两燔，甚至出现热毒深入血分的危重证候。•证型的辨证治疗之中。应适当伍以活血化瘀之品。临床上除选用桃仁、红花、丹参、赤芍、益母草和川芎等活血化瘀药外，亦倡用地龙、全蝎等虫类药物以疏通络脉之瘀滞。•对于急性活动期和亚急性活动期的LN，以免疫抑制治疗，并按照治疗阶段的不同，辨证地配合中药治疗，以强化免疫抑制治疗的疗效，减轻毒副作用，从而发挥中药增效减毒的作用。近现代医家治疗经验•狼疮肾炎方（陈以平）•组成：黄芪15g，党参15g，当归12g，川芎9g，丹参30g，益母草30g，生地15g，首乌15g。•加减：热毒炽盛型减党参、黄芪，加水牛角、丹皮、紫草、白花蛇舌草、青蒿、生大黄；气阴两虚型加麦冬、女贞子、黄精；阴虚火旺型加龟甲、鳖甲、龙骨、牡蛎、黄柏、玄参、麦冬；脾肾两亏型加白术、茯苓、大腹皮、香附、薏苡仁；伴关节疼痛加扦扦活、虎仗、鹿衔草；目眩加石斛夜光丸；耳鸣、耳聋加左慈丸；月经不调加乌鸡白凤丸。•狼疮性肾炎方（叶任高）•组成：乌梢蛇9g，白花蛇舌草30g，紫草根30g，半枝莲20g，蜈蚣2条，瞿麦15g。•加减：血瘀重者，加益母草30g，丹参15g，桃仁15g，红花12g，川芎10g，赤芍9g，急性活动期，合用清瘟败毒饮加减，以清热解毒、滋阴补肾、活血化瘀进入亚急性轻度活动期，合用知柏地黄汤；病情缓解期，合用四君子汤，六味地黄汤加减；白细胞减少者，合用当归补血汤（黄芪30g，当归6g）；合并带状疱疹者，合用六神丸外敷。狼疮性肾炎案•周某，(255863)，女，23岁。初诊(2009年4月29日):患者2007年因颜面红斑伴双下肢肿，24h尿蛋白定量为12g，于某医院诊为狼疮性肾炎（Ⅳ型），予甲强龙冲击后改强的松口服治疗，期间配合CTX冲击，24h尿蛋白定量在4g左右，但激素治疗后一直面部升火，颧红，手足心热，心悸，午后低热，盗汗，为求中医治疗来我处就诊，观其舌红少苔，脉细数，一派阴虚之象，以知柏地黄汤加减。知母15g、黄柏15g、生地15g、女贞子12g、丹皮15g、旱莲草12g、猪苓15g、山药15g、桃仁15g、益母草30g、丹参30g、白花蛇舌草30g、白术12g、菝葜30g、红花6g、半枝莲30g、薏苡仁30g、生牡蛎30g，服药后诸症渐缓，阴液来复，效不更方。•复诊（2009年6月18日）：24h尿蛋白定量由初诊时4.5g降至1.32g，以强的松10mg维持。•三诊（2009年9月20日）：症情稳定，24h尿蛋白定量为0.46g，强的松仍以10mg维持。病案二（陈湘君教授主诊）冯某，女，38岁．1993年6月26日初诊。患者因下肢高度浮肿，腹部胀大近1年，在新疆经检查确诊为SLE，因疗效不显，于1993年3月来上海某大医院就治，血中找到LE细胞，尿蛋白(++++)，肾功能不全，同时伴有心肌损害、心包积液，心力衰竭、低蛋白血症、霉菌感染等，曾用甲基强的松龙500mg／日冲击1周以及CTX冲击，症状未能改善，遂于1993年6月26日自动出院来我院就治于中医。刻诊：患者由家属搀扶而至，面部浮肿，行走困难，气喘吁吁，目胞肿胀，眼裂如缝，下肢按之如泥，凹陷久久不起，胸闷不能平卧。体检：HR100次／分，律齐，两肺呼吸音降低、语颤减弱，BP22／12kPa，苔黄腻，脉小数。B超示：胸腹腔积液。药用：附子9g，白术l0g，白芍20g，车前草、猪茯苓，泽泻，生黄芪各30g，生姜皮6g，冬瓜皮、丹参、益母草各30g。4剂后尿量增多，又依前法进14剂，后患者出现头晕、头痛，BP24／15kPa，前方又加用羚羊角粉(吞)0.6g，生石决明(先煎)60g等以平肝潜阳，又7剂后头痛、头晕好转，下肢浮肿及腹胀明显消退，BPl8／12kPa。又续服12剂后，患者略有下肢浮肿，胸闷腹胀消失，遂改用补肾益气固摄之方治本。药用：生黄芪30g，白术l0g，山药30g，附子9g，仙灵脾30g，巴戟肉、苁蓉各15g，生地、丹皮参各20g，猪茯苓各30g，龟版(先煎)12g，金樱子，菟丝子、白芍、益母草各30g。上方连服2个多月，患者精神振奋，行动自如，浮肿腹胀胸闷气急之症俱巳消失，遂带药返回新疆．案例三（陈湘君教授主诊）王某，女，22岁．1985年4月19日初诊。3年前因面部蝶形红斑，关节酸痛，血沉增快，抗核因子阳性，尿蛋白（++)，外院明确诊断为SLE、LN，予以强的松40mg／d，关节酸痛略有好转，尿蛋白始终持续在(++)，遂来我院诊治。刻下：面部蝶形红斑，色鲜灼热，头晕耳鸣，夜间盗汗，午后低热，二便正常，苔薄，舌尖有红刺，脉稍细数。证属肝肾阴虚，内生热毒，发于肌肤而为红斑；阴虚内热，迫津外出，故有盗汗、潮热；肝肾精血不能上承，故有头晕耳鸣。拟滋阴清热为治。药用：生黄芪15g，萸肉9g，黄芩l0g，生地20g，草河车30g，青蒿12g，知柏各9g，茯苓、淮小麦各30g，五味子6g，赤芍12g，柏子仁(打)10g，仙灵脾15g，带心连翘9g。以此方为主随证加减，尿蛋白消失，1年后强的松由40mg／d渐减至5mg／d维持，患者病情稳定，并于1990年顺利产下l男婴，产后化验各项免疫指标均正常。谢谢!