中风偏瘫痉挛状态的临床研究.

中风偏瘫痉挛状态的临床研究一、偏瘫痉挛状态的现代医学临床研究自主运动（一）现代医学对中风偏瘫痉挛状态的认识痉挛加剧痉挛减弱轻度痉挛运动接近正常弛缓椎体束中断牵张反射抑制软瘫肌梭脊髓中枢功能释放（二）现代医学治疗偏瘫痉挛状态的现状现代医学对偏瘫痉挛状态的治疗，尚无特效药物。目前临床抗痉挛药物有4种使用途径：口服、经皮注射、鞘内注射及局部组织注射，主要药物有苯二氮卓类、妙纳、巴氯酚、丹曲林钠、乙醇和A型肉毒毒素等。它们对偏瘫痉挛状态均有一定的缓解作用，但由于副反应大、远期疗效不确定和个体差异明显限制了药物的应用。外科疗法如周围神经切断术、脊神经根切断术、肌腱切断或肌腱延长术等，可以通过破坏神经通路的某些部分，切断牵张反射环路，使过度增高的肌张力下降而缓解痉挛，但费用和技术要求高，术后需要长期随访，临床应用局限。目前西医对偏瘫痉挛状态的治疗主要从理疗、功能训练等康复手段着手。2、现代康复医学疗法2.1运动疗法由于神经系统的可塑性及功能代偿性，偏瘫患者具有多方面的恢复潜能。以Brunnstrom、Bobath、Rood等易化技术为主的运动疗法一直是康复医学治疗偏瘫痉挛的主要方法，也是最基础、使用最广泛的方法。其内容包括良肢位摆放、抗痉挛模式训练(RIP)、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵伸等。2.2物理疗法（1）温热疗法：包括温水浴、热敷、微波、超声波和红外线等。中性温度(相当于血液和深部组织的温度)可降低γ运动神经元的兴奋性,可以作为一种局部抑制手段,但整体受热,如热水澡,则会加重痉挛,因此可以采用痉挛局部温热水浸泡的方法,但水温不宜过高,以36℃左右为宜。（2）寒冷疗法：包括冷水浴、冰袋和冰块按摩等。在痉挛的康复中可以采用冰敷的办法选择性应用于一对拮抗肌中过度兴奋的那一组肌肉,以暂时降低肌张力、缓解痉挛;其单独应用或结合其他训练能改善主动运动或加强痉挛肌肉的拮抗肌的力量。在开始肢体运动之前，为使痉挛肌肉放松和缓解关节及肌肉的疼痛，可让患者先行冷疗。（3）电刺激疗法：刺激方法有痉挛肌刺激法、拮抗肌刺激法和功能性电刺激法。（4）矫形器和夹板：用于内收肌痉挛的外展矫形器和用于屈肘肌痉挛的充气压力夹板是PT的方法之一。2.3肌电生物反馈疗法生物反馈疗法是20世纪60年代开始兴起的一种康复治疗技术，该方法是通过肌电生物反馈将骨骼肌兴奋收缩时产生的肌电活动及时检出，并转换成大脑所熟悉的感觉剌激方式加以显示，同时通过示波器和扬声器的反馈，训练受试者对肌肉内不同运动单位的放电进行控制，进行松弛和加强肌肉收缩运动的训练，达到全身松弛和神经肌肉功能再建的目的。2.4运动再学习疗法运动再学习疗法是以神经生物学、运动科学、生物力学行为科学、认知心理学等为理论基础，结合临床实践经验，系统和科学地介绍了卒中患者运动再学习的一套完整方法。此方法是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视作再学习或再训练过程，根据病情设计出训练内容。指出阳性特征(反射亢进、异常或痉挛性运动模式等)，是神经系统肌肉和其他软组织的适应性改变和适应行为，而肌无力、废用、制动可引起软组织改变，形成肌肉萎缩、挛缩、僵硬和张力过高。强调纠正偏瘫患者异常运动模式时，要注重正确进行肌力和耐力等训练。3、外科疗法显微外科的发展使外科治疗中风后遗症导致的手足痉挛成为可能。当痉挛不能通过药物、康复等方法得到控制时，可以通过手术破坏神经通路的某些部分，切断牵张反射环路或提高脊髓α运动神经元的抑制功能，降低受累肌肉的兴奋性，使过度增高的肌张力下降以缓解痉挛，同时不损害残存的运动、感觉功能。手术方法包括选择性周围神经切断术、脊神经根切断术、脊髓部分切断术、肌腱切断或肌腱延长术等。但手术方法对神经束切断的程度有比较严格的要求,切断过量或不足都不能达到理想的效果。（三）中风偏瘫痉挛状态的评定方法1、痉挛的评定方法痉挛的评定方法分为主观和客观方法，主观方法是不使用任何辅助仪器，而通过观察或手法检查来判定痉挛程度，如MAS、CSI等；客观方法是通过仪器的客观测量，用具体数值表示痉挛程度，如神经生理学和生物力学方法，后者又包括摆动试验和被动牵张等。2、功能障碍综合评定标准化量表评定法是目前国内外广为采用的方法。西医对急性期患者多采用神经功能缺损评分及肢体运动功能评价,也采用CT、MRI等影像学指标进行评价；对脑卒中恢复期的疗效评价,则越来越多地使用ADL、生存质量等身体残疾和社会生活障碍水平的指标。目前,常用的综合评定方法有脑卒中量表、欧洲卒中量表、FMA、ADL、BI和功能独立性量表等。二、偏瘫痉挛状态的中医临床研究本虚祖国医学对中风偏瘫痉挛状态的认识肝肾不足精血亏虚脾胃虚弱气血不足阴虚阳亢风痰内动气虚血瘀痰湿内生标实筋病痉证益精养血化痰祛瘀针灸治疗脑卒中后偏瘫痉挛状态已显示出独特优势,疗效肯定,临床报道较多，尤其是针灸与现代康复医学结合更加密切，但在针灸治疗该病的研究中仍存在诸多问题:①对痉挛性偏瘫的中医病名缺乏统一认识，有些医家单纯从“痉证”角度论治，临床选穴多注重局部，缺乏从系统整体观辨证论治。②临床试验设计欠严谨，有些没有设立对照组或设立不规范，缺乏齐同可比性，影响了其疗效的科学性。未充分考虑针刺手法、刺激强度、治疗时机等因素对试验结果的影响。③纳入标准、疗效评定标准尚欠缺统一量化标准，肌张力评定尚缺乏客观评价标指标。④选穴、治疗方法众多，应进一步在选穴配伍上优化组合。⑤缺少大样本、多中心的临床研究。⑥针灸治疗中风肌张力增高机制研究较少,应进一步从现代医学的神经电生理、神经递质等机制方面,揭示针灸治疗痉挛性瘫痪的机理。解决好以上及相关问题,将对针灸治疗脑卒中后偏瘫痉挛状态具有深远的实际意义,更好地促进偏瘫患者肢体功能的康复。三、我们对偏瘫痉挛状态的临床研究脾胃脑五官灵敏脉气血通畅筋肢体柔和阳气化湿生痰化气生血虚衰虚弱气血亏虚变生诸疾不化能精柔筋因虚致瘀酿湿生痰因痰致瘀神思维敏捷致病根本致病因素阳气虚衰，湿阻血瘀是中风偏瘫痉挛状态的基本病机温阳益气项腹针法祛湿化瘀化精柔筋缓解痉挛温煦之职恢复项腹针法结标根本温阳益气，祛湿化瘀是中风偏瘫痉挛状态的基本治则经气所结所聚之地头项胸腹四肢经气始生始发之地下病上取本病标取项腹针法亦立意于本病标取、下病上取。经脉的标本根结理论认为：标本根结指头面躯干部，有末梢、上的含义，是经气弥漫扩散的区域四肢肘膝以下部位，根本、下的含义，是经气汇聚的重心；指四肢末端的井穴，是经气循行会合的根源躯干有关部位，是经气循行流注的归结所在督脉之结在项项针腹针脾胃之治为重中脘关元滑肉门外陵天枢风池天柱百劳风府大椎祛湿化瘀治其标温阳益气治其本项腹针法研究方法和目的本课题采用随机对照研究方法，以中风偏瘫痉挛状态住院患者为研究对象，评价和分析项腹针法的治疗作用和取效机理，为该针法进一步临床应用和机理研究奠定基础。资料与方法1.临床资料全部病例资料分别来自天津市中医药研究院附属医院、天津中医药大学二附院、北辰区中医院2007年10月-2010年1月住院患者，共观察病例300例，脱失病例24例，脱失原因为中途自行服用其他药物15例，中途转院9例，实际观察病例276例，脱失率8.00%。两组患者治疗前一般情况比较组别例数性别（例）年龄（岁）病程（天）伴发病评分既往史评分男女观察组142875561.66±7.9950.17±28.694.64±1.715.15±1.70对照组134835160.52±6.9855.97±26.615.02±1.435.41±1.58组别例数病变性质肢体痉挛部位脑梗死脑出血左侧右侧上肢下肢观察组1421083477656676对照组1341052970646478表1表2由表1、表2可见，两组患者在性别、年龄、病程及病情方面比较，经统计学处理，χ2性别=0.205，t年龄=0.827，t病程=-1.133，t伴发病=-1.279，t既往史=-0.847，χ2病变性质=0.255，χ2左右=0.416，χ2上下=0.011，ZBRSS=-0.509，Z神经缺损治疗前=-0.551，差异均无显著性意义（P0.05），说明两组之间具有齐同可比性。2.诊断标准中医疾病诊断及辨证标准西医诊断标准参照1995中华医学会第四届脑血管病学术会议通过的“各类脑血管疾病诊断要点”。参照1996年1月国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断和疗效评定标准》（试行）。纳入标准（1）符合中风病诊断标准、辨证标准及西医诊断标准；（2）年龄在30岁-75岁，神志正常者,有肌张力增高症状，发病半个月以上者;（3）痉挛按修改的Ashworth量表评定，瘫痪肢体肌张力0级；（4）CT或MRI证实脑内有缺血或出血病变者；（5）签署知情同意书者。排除标准（1）已接受其他有关治疗,影响本研究效应指标观测者；（2）非脑血管意外引起的肌张力障碍者；（3）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病及精神病患者；（4）年龄在30岁以下或75岁以上的患者及妊娠或哺乳期患者。病例脱落标准已入组但未完成临床方案的病例，符合下列情况应视为脱落。（研究者决定退出）（1）出现严重不良事件，根据医生判断停止试验者。（2）试验过程中，患者发生其他疾病，影响疗效和安全性判断者。（3）受试者依从性差（依从性＜80%），或自动中途接受其他治疗者。病例脱落标准（受试者自行退出）（1）无论何种原因，患者不愿意或不可能继续进行临床试验，向主管医生提出退出试验要求而终止试验者。（2）受试者虽未明确提出退出试验，但不再接受治疗及检测而失访者。病例剔除标准（1）病例入选后，未曾接受治疗者。（2）病例入选后即自动脱落失访、情况不明者（应尽量避免此种情况的发生）。终止与撤出试验标准（1）未按照治疗方案治疗，观察期自行加用其他治疗方法者。（2）不能坚持治疗，治疗不足25次者（90%）。（3）出现严重不良事件或不良反应者。（4）试验中出现其他并发症或病情恶化者。盲法原则本试验因采用针刺疗法，不能应用盲法，故按设计、实施、统计三分离的盲法原则进行。由课题负责人员或指定的研究者将受试者编号随机分组，将患者的治疗方案装入信封中，以保证课题研究的客观性和可靠性。治疗方法（2）操作：所选穴常规消毒，取苏州医疗用品有限公司生产的华佗牌0.30mm×20mm～60mm毫针，施以平补平泻，留针30分钟，每日2次，共针刺治疗6周。（1）取穴：根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》，对照组:参照《新世纪全国高等中医药院校规划教材·针灸学》“中风病”治疗方法。取肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、伏兔、阳陵泉、足三里、承山、绝骨、太冲。观察组:在对照组取穴基础上，加取风府、大椎、风池双、天柱双、百劳双、中脘、滑肉门双、天枢双、外陵双，关元。穴位定位，根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》确定。（3）合并用药：除规定用药外，试验期间不得使用任何影响本病疗效评价的药物；对其他合并症在不影响试验方案疗效判定的前提下，可对症处理，但必须记录在合并用药记录表中（包括药名、用量、使用次数和时间等），以便总结时加以分析和报告。观察指标与方法两组病人对主要疗效观察指标各种量表于治疗前、治疗后第42天各记录一次，以及记录病情变化情况和不良反应的发生情况；对次要疗效观察指标和安全性观察指标于治疗前、治疗后各记录一次。由于经费有限，肌电图检查仅在一个分中心（天津市中医药研究院附属医院）进行，共观察66例。主要疗效观察指标与方法痉挛程度、指数的评定肢体运动功能的评定临床神经功能缺损的评定肌电图检测全部关节MAS评分（下同）降低4级肌张力或恢复到正常肌张力由于目前尚无统一的疗效标准，参照有关文献，以临床上广泛使用的MAS评分（0—4级）为疗效评定标准，上肢以腕关节、肘关节，下肢以膝关节、踝关节为观察对象。降低1级肌张力降低2级肌张力肌张力级别没有改变治愈有效显效无效疗效判定标准40参照4级评价标准评价1级：安全，无任何不良反应。2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗。3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，经处理后可继续治疗。4