乡村医师培训--糖尿病.

云雾镇中心卫生院乡村医生培训糖尿病及胰岛素主讲人：夏先亮2016.11血糖是血液中的葡萄糖，是为人体提供能量的主要物质健康人每日血糖虽有波动，但维持在一个稳定的正常范围内糖的来龙去脉来路去路进入全身各组织细胞，释放能量变成肝糖原、肌糖原组织起来转变为脂肪储存起来碳水化合物分解成葡萄糖，进入血液肝糖原分解成葡萄糖进入血液蛋白质、脂肪变成葡萄糖进入血液血糖升高血糖降低转化为细胞的组成成分高血糖的产生机制胰岛素分泌受损肝糖产生外周组织对葡萄糖利用糖代谢紊乱、脂肪、蛋白质代谢异常高血糖症•1.糖尿病简介•2.分型及诊断•3.危害及治疗•4.胰岛素糖尿病的分型分型妊娠糖尿病胎儿生长所需的激素阻断了母体胰岛素的分泌、利用分娩6周后，重新确定结果1型糖尿病胰岛素分泌绝对缺乏多发生于儿童和青少年起病急，体型消瘦其它特殊类型又分为8个亚型但数量极少2型糖尿病胰岛素分泌相对缺乏比较缓和隐匿多发生于成年人体型肥胖临床表现及实验室检查临床表现：慢性物质代谢紊乱：多尿、烦渴、多饮、多食；乏力、体重减轻急性物质代谢紊乱：酮症酸中毒器官功能障碍：眼、肾、神经等并发症感染：皮肤、外阴、泌尿道感染无糖尿病症状：体检、手术前或妊娠检查实验室检查：空腹血糖：晚餐后不再进食，经过10~16小时空腹，早晨6~8点，未进食、未服降糖药时所测得的血糖值；随机血糖：无论进食与否，一天当中任何时间所测定的血糖值OGTT：口服葡萄糖耐量试验，空腹10~16小时，口服75g葡萄糖，分别在空腹及服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时取血测定静脉血浆葡萄糖的值。糖尿病的诊断标准类型分型空腹血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖OGTT2h血浆葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT葡萄糖耐量减低，糖尿病的高危人群＜11.1(200)≥7.8(140)IFG＜7.0(126)空腹血糖受损，进行OGTT排除糖尿病≥6.1(110)IGR：糖调节受损，IFG和IGT的统称，是糖尿病人群的后备军糖尿病诊断程序相关检查和检测•尿糖：当血糖浓度大于10mmol/L时，可出现尿糖，可间接反映血糖的水平•糖化血红蛋白（HbA1c）：血液中血红蛋白与葡萄糖结合的产物反映了3个月的平均血糖水平的变化，常用来判定长期血糖控制水平和药物治疗效果控制目标：6.5%尿微量白蛋白糖尿病肾病的主要诊断依据尿蛋白测定与糖尿病肾病的诊断24小时尿蛋白测定量（mg）3030~300300尿白蛋白排泄率（AER）（ug/min）2020~200200尿白蛋白/尿肌酐（ACR）（ug/mg）3030~300300测定项目正常人微量白蛋白尿糖尿病肾病糖尿病的危害高渗性非酮症性糖尿病昏迷酮症酸中毒、乳酸性酸中毒脑血管病冠心病、高血压眼病、神经病变糖尿病肾病皮肤病变糖尿病足其他微血管病变大血管病变急性并发症并发症糖尿病不可怕，可怕的是它的并发症糖尿病的治疗胰岛素•胰岛B细胞分泌的一类蛋白质类激素•机体内唯一降血糖的激素哪些人需要使用胰岛素？1型糖尿病患者•口服降糖药失效的2型糖尿病患者•处于应激状态（如高热、严重外伤、外科手术等）的2型糖尿病患者•发生急性并发症的2型糖尿病患者•肝肾功能不全、对口服药过敏的2型糖尿病患者•妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女•临床上暂时难以确定分型的糖尿病患者胰岛素的分类•按来源：猪胰岛素、牛胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物胰岛素的分类•按制备工艺单组分或单峰纯胰岛素：高纯化的动物胰岛素半合成人胰岛素：以猪胰岛素为原料进行修饰得到的人胰岛素生物合成人胰岛素（重组人胰岛素）：用重组DNA技术生产的人胰岛素胰岛素类似物：对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰按制剂形状分类溶液型：无色澄明液体，普通胰岛素，属于短效制剂混悬型：为延长胰岛素作用时间对胰岛素结构进行修饰，属中效、混悬制剂根据给药装置分类注射式：普通注射液（西林瓶）、胰岛素笔芯（卡式瓶）、特充装置、胰岛素持续皮下注射泵非注射式：吸入剂、鼻腔喷雾剂给药装置胰岛素的分类•按作用时间的长短胰岛素种类起效时间达峰时间作用时间超短效胰岛素10~20h1~3h3~5h短效胰岛素0.5h1~3h8h中效胰岛素1.5h4~12h18~24h长效胰岛素3~4h12~20h24~26h超长效胰岛素1.5h无明显峰值22h预混胰岛素短效和中效胰岛素的混合物超短效胰岛素•又称速效胰岛素类似物包括诺和诺德诺和锐（门冬胰岛素）笔芯、特充礼来优泌乐（赖脯胰岛素）笔芯赛诺菲艾倍得（谷赖胰岛素）预冲短效胰岛素动物来源的普通胰岛素胰岛素注射液、中性胰岛素注射液重组人胰岛素诺和灵R、优泌林R、万邦林R、甘舒霖R、优思灵R中效胰岛素•又称低精蛋白锌胰岛素，是指将胰岛素混合到锌和鱼精蛋白磷酸缓冲液中•与短效制剂配合使用，提供胰岛素的日基础用量•还常用于胰岛素强化治疗方案中的睡前给予，以控制夜间血糖和清晨空腹血糖中效胰岛素动物来源的低精蛋白锌胰岛素万苏林低精蛋白锌胰岛素注射液重组人胰岛素诺和灵N（瓶装、笔芯、特充）优泌林N（瓶装、笔芯、特充）甘舒霖N（瓶装、笔芯）万邦林N（笔芯）优思灵N（笔芯）超长效胰岛素诺和平（地特胰岛素），笔芯、特充来得时（甘精胰岛素），赛诺菲，预充优乐灵（甘精胰岛素），笔芯，联邦笔更适合于基础胰岛素的治疗，不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应也较少预混胰岛素动物来源：万苏林预混30R注射液及笔芯人胰岛素：优思灵30R、50R;甘舒霖30R；诺和灵30R、50R；优泌林70/30胰岛素类似物诺和锐30；优泌乐25R、30R胰岛素生产厂家诺和诺德、美国礼来、赛诺菲-安万特、珠海联邦、江苏万邦、通化东宝诺和诺德•主要产品有两个系列诺和锐（门冬胰岛素）、诺和锐30（双时向门冬胰岛素）、诺和平（地特胰岛素）、诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R、诺和笔、诺和针和特充装置、诺和笔具有专利设计，与其他厂家笔芯不能共用美国礼来优泌乐（赖脯胰岛素注射液）优泌林R优泌林N优泌林70/30优伴笔，能使用其他厂家笔芯赛诺菲-安万特来得时（甘精胰岛素）、亚莫利（格列美脲片）、笔形注射器SoloSTAR缺少主流的重组人胰岛素产品，市场份额较少联邦制药优乐灵（甘精胰岛素）优思灵R优思灵30R/50R优思灵N联邦笔格列吡嗪（灭特尼）那格列奈（安唐平）在研：门冬胰岛素（15-16上市），德谷胰岛素（2023左右上市）DPP-4抑制剂新药。江苏万邦动物：普通胰岛素注射液、中性胰岛素注射液、精蛋白锌胰岛素注射液、万苏林系列人：万邦林R、万邦林R笔芯、万邦林N产品线丰富，但营销网络不佳，市场占有率不高万邦笔：英国公司生产，注射针头保证无痛通化东宝甘舒霖R、甘舒霖N、甘舒霖30R东宝电子笔（瑞士YPSOMED公司）东宝自动笔（英国OWENMUFORDG公司）都能使用其他厂家笔芯国内第一家有能力生产重组人胰岛素产品的公司常用的胰岛素治疗方案•正常人胰岛素的生理性分泌分为餐食胰岛素分泌：抑制肝脏葡萄糖的输出、促进进餐时葡萄糖的利用和储存基础胰岛素分泌：调节肝脏的葡萄糖输出速度以满足大脑及其他器官对葡萄糖的需求外源胰岛素的补充也应按照这种方式胰岛素强化治疗、胰岛素补充治疗、胰岛素强化治疗胰岛素的替代治疗三次：三餐前短效、第三餐加中、长效四次：三餐前短效，睡前小剂量中效五次：三餐前短效，早餐、睡前中效二次：早、晚餐前分别注射预混二、三、四次注射方法较常用，五次已基本上不用了胰岛素的强化治疗•在饮食控制和运动的基础上，每日3~4次注射胰岛素，或使用胰岛素泵，使血糖达到或接近正常水平•目标：3~4日内使血糖达正常水平，并维持7~10日，以消除高糖毒性、恢复B细胞的敏感性•降低危重患者并发症的发生率和病死率•低血糖的风险增加•胰岛素笔•注射推键•剂量选择旋钮：可任意回调，使用方便简单•计量显示窗：放大镜窗口，读数清晰，伴有声音提示，准确可靠•笔芯架：透明，轻松了解胰岛素剩余情况•胰岛素针头胰岛素针头内针帽保护片针头外针帽使用过程•1、安装笔芯旋下笔帽，拧开笔芯架，安装胰岛素笔芯•2、安装针头用酒精将胰岛素笔芯头擦净，将针头的保护片拿开，将针头紧紧的拧在笔芯上，取走外针帽和内针帽•3、注射前排气确定剂量选择环设在零的位置旋转剂量选择环，调拨2个单位将安装好的胰岛素笔直立竖起，用手指轻轻弹笔芯架数次推下注射推键，有一滴胰岛素出现在针头尖如果没有出现上述情况，重复这一程序直到一滴胰岛素出现为止•确定剂量选择环放在零上，如果不是，将注射键往里推使用过程•4、注射胰岛素每次注射前检查是否有足够剂量的胰岛素（笔芯架上有显示胰岛素剩余剂量的刻度）旋转剂量选择环，调到所需要注射的剂量如果所调的剂量超出自己所需的剂量，应将机械装置部分与笔芯架部分拉开然后压下注射推键以使其返回零处然后放手，笔芯架会滑回原位重新选择剂量如果使用的是悬浮型胰岛素（N、30R、50R），应将胰岛素笔上下颠倒摆动以使管内的玻璃珠从一端滑到另一端至少重复这动作十次，直到笔芯液体呈均匀的白色混悬液注射时，完全按下注射推键在注射后，针头应留在皮下十秒钟以上，继续按住推键，直至针头完全拔出，这样可以确保正确的剂量注入，并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内。•5、注射后在注射完后，装回外针帽，旋下针头小心地将针头丢弃戴回笔帽注射部位的选择