五超声引导下的神经阻滞.

超声引导下的神经阻滞传统神经阻滞方法•局部解剖的体表标志、动脉搏动•针刺感觉异常•神经刺激器探查定位技术存在的问题•方法的盲目性•严重并发症(气胸或血管内局麻药注射)•神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散•个体解剖学上的变异•如何解决这些问题？•寻找一种全新的神经阻滞超声引导技术超声技术的基础知识•两个重要的概念–穿透性与波长相关–分辨力与频率相关–分辨力（频率）提高时，穿透性（波长）便降低。超声技术的基础知识•临床应用的超声频率在2.5-20MHz–高频超声（＞8MHz）可清楚地显示神经结构。–适用于位置表浅的神经结构•斜角肌间隙臂丛神经•锁骨上区臂丛神经•腋窝臂丛神经•肋间神经•股神经–6～10MHz的低频超声穿透性更好–适用于位置较深的神经结构•锁骨下•喙突区神经•坐骨神经•腰丛神经–超声多普勒技术可以清楚地观察到血管，提高对于局部解剖的观察。神经及周围结构的超声回声表现组织超声成像静脉压缩性无回声（黑色）动脉搏动性无回声（黑色）脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。超声应用于神经阻滞的历史•1979年，就有相关文献报道•通过血管间接定位神经丛•到九十年代中后期，超声技术和设备的发展，人们的兴趣增加了。•国外已经有相关报道，国内相关报道很少•第六版米勒麻醉学超声引导神经阻滞的优点•超声扫描可精确定位神经•可提高操作成功率和麻醉质量•可缩短药物起效时间和降低局麻药用量•操作时病人更舒适、适应范围更广–克服解剖变异带来的穿刺困难–适用于小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉病人•超声引导的神经阻滞并发症更少–目前无严重并发症报道–可以成像神经和血管、胸膜和其他组织，避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。–注意操作时可出现异感，应注意避开神经。!但是……超声引导下神经阻滞的注意事项•进针时必须观察到穿刺针•探头轻微的移动或成角可使成像显著改变•选择适合的超声频率，获得最清晰的图像•对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。超声引导锁骨上臂丛神经阻滞•扫描点–仰卧位，头偏向健侧，锁骨中点上1.5cm•超声频率–10～14MHz•超声图像锁骨上臂丛神经，臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），神经鞘内的神经分支被高回声的筋膜分隔成独立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。超声引导锁骨上臂丛神经阻滞•穿刺过程–监视下，在探头的外方进针，–于浅表神经束之间，注入局麻药5－8ml，神经束可因药液的注入而分散开–继续进针并注射药液，最后进针至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药。超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药5－8ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入而分散开超声引导下进针到浅表的神经束之间，注入局麻药5－8ml，神经束(上干的前、后两股)可因药液的注入而分散开。稍倾斜穿刺针，即可进针到下干的前、后两股之间，注入局麻药5－8ml，使臂丛神经被局麻药完全浸润。神经束被药液浸润超声技术在麻醉中的应用•食道超声•超声引导中心静脉穿刺•动脉穿刺置管•血流测定•其他