产后出血个案护理

产后出血个案护理•2016-08-25•妇科产后出血产后出血是造成产妇最严重的死亡原因，是最严重的并发症之一。依时间的早晚分为两种：产后出血:胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。晚期产后出血:分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。病情简介23床，林翠萍，女性，25岁，已婚，因“自然分娩七天后，阴道流血两小时”于2016年8月20日03时09分平车送入病房。患者于08月13日在南通大学附属医院自然分娩，产程顺利，宫缩好，少量阴道出血。现为产后七天，01:00无明显诱因出现较多阴道流血，由120急送来我院就诊。病情简介初步诊断：晚期产后出血、失血性休克、失血性贫血、肝功能损害。入院查体：体温36.4℃，呼吸25次|分，脉搏123次|分，血压77|48mmhg，精神淡漠，面色苍白，瞳孔等大等圆，口唇、甲床发绀，皮肤湿冷，脉搏细数。压疮评分：23分，跌倒|坠床评分2分，管道脱落风险评分1分，日常生活活动能力评分30分。病情简介入院：03:37医嘱予一级护理，普食，病重，心电监测血压、脉搏、血氧饱和度q½h，并予头孢呋辛、缩宫素、益母草、复方益母片、还原谷胱甘肽，三磷酸腺二苷、维生素K1、多烯磷脂酰胆碱等抗炎、止血、护肝治疗。03:40行刮宫术：刮出蜕膜样组织50g，凝血块约300g。05:10输红细胞1.5U09:11留置导尿、计24h出入量（08-21停）11:03输血浆400ml08-21复方红衣口服液、琥珀酸亚铁片口服。四史现病史08-13产检时发现肝功能异常：谷丙转氨酶：260.7u|L，谷草转氨酶：137.5u|L，胆汁酸：9.1umol|L，血小板：75*10^9|L。08-2001:00无明显诱因出现较多阴道出血，伴大血肿，感头晕、四肢乏力。120送入我院就诊。四史既往史既往体健，无“高血压，心脏病，糖尿病”史。无“肝炎、结核”病史，无输血、外伤、手术病史。于08月13日在南通大学附属医院自然分娩。过敏史否认食物药物过敏史。四史家族史：育有一子，家族史无特殊。生育史：1-0-0-1月经史：145|30，量中，无痛经。五方面饮食：患者平素以米面为主休息和睡眠：患者自诉睡眠良好，不需其他方式辅助排泄：患者平日排便1次/天，小便4-5次/天，色、量均正常。自理情况：日常活动以家务活动为主，无重体力劳动，生病前生活自理。嗜好：无特殊嗜好六心理社会精神状态：患者属于平和型，状态良好对疾病的认识：患者了解部分疾病知识，心理状态：恐惧，焦虑性格及交往能力：性格外向，愿与人交往六心理社会家庭关系：各成员之间关系融洽，家属对患者的主观感受及预后很关心经济状况：自费，有经济上的顾虑体格检查及辅查08-13产检时发现肝功能异常：谷丙转氨酶：260.7u|L，谷草转氨酶：137.5u|L，胆汁酸：9.1umol|L，血小板：75*10^9|L。08-20妇查外阴：血污，阴道：畅：内有血凝块约100ml，宫底脐下两指。辅查：彩超：产后子宫，宫腔内见97*21mm等回声。体格检查及辅查08-20血红蛋白：99g/L，白细胞：11.4*10^9/L，血小板：257*10^9/L。肝功能：谷丙转氨酶：132U/L,谷草转氨酶：64IU/L。08-21血常规血红蛋白：70.0g/L，中性粒细胞比率：75.34％，白细胞10.11*10^9/L宫底耻上三指。08-22宫底耻上两指。08-23血红蛋白：80g/L，谷丙转氨酶：78U/L,谷草转氨酶：41U/L。护理诊断1、组织灌注不足与产后急性大量出血有关2、恐惧与焦虑与失血过多危及生命有关3、活动无耐力与大量失血体质虚弱有关4、有感染的危险与失血后抵抗力降低及手术操作有关5、排尿模式改变与留置导尿有关6、知识缺乏与疾病突发，缺乏相关知识有关护理措施组织灌注不足与产后阴道大出血有关护理目标：出血得到控制，生命体征恢复正常措施：1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补液，立即配血，做好输血准备2、持续心电监测，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度变化，随时汇报医生3、密切观察神志、面色、生命体征、肢端皮肤颜色温度及尿量变化。4、遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用。评价：08-21患者血容量补足，生命体征恢复正常护理措施恐惧与焦虑与失血过多危及生命有关护理目标患者治疗期间情绪稳定，配合治疗措施：1、给与心理支持，讲解疾病知识及预后情况，给与心理安慰。2、鼓励家属给与心理安慰，给患者建立疾病康复的信心。3、尽量主动满足患者基本生理、心理需求，让患者对医护人员产生信任感。4、向患者及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，使其配合完成各项治疗操作。评价：患者08-20患者情绪稳定，配合治疗护理措施活动无耐力与大量失血体质虚弱有关护理目标患者住院期间逐渐恢复体力，基本生活得到满足措施：1、卧床休息，提供安静舒适的住院环境，保持病室干净，整洁，避免人员嘈杂，并注意保暖。2、加强巡视，主动关心患者，及时倾听主诉，将物品放在触手可及之处，协助日常基本生活。3、做好晨晚间护理，加强会阴护理及导尿管的护理。4、指导患者增进营养，多食高热量、高营养、高蛋白质，含铁丰富的食物。以增强机体抵抗力。评价：08-24患者活动耐力恢复，基本生活能自理护理措施有感染的危险与失血后抵抗力降低及手术操作有关护理目标患者住院期间未发生感染措施：1、严格无菌操作，操作前后注意手卫生。2、遵医嘱预防性使用抗生素。3、观察恶露情况，每日做好会阴护理及导尿管护理，保持会阴部清洁。4、监测体温的变化，有异常及时汇报医生。评价：患者住院期间未发生感染现象护理措施排尿模式改变与留置导尿有关护理目标患者留置尿管期间无尿路感染，无不适主诉措施：1、留置导尿时，严格执行无菌操作，妥善固定，防治折叠、扭曲、受压、滑脱等。2、注意观察尿液的色、质、量，异常及时汇报医生。3、指导患者多饮水，每日至少2000ml,为病人翻身时保持引流袋低于耻骨联合，防止尿液回流，引起逆行感染。4、及时排空集尿袋，用生理盐水棉球消毒尿道口及外阴部，洁优神喷洒消毒，每日两次。保持会阴肛门部位清洁。评价：患者留置尿管期间引流通畅，会阴清洁。护理措施知识缺乏与疾病突发，缺乏相关知识有关护理目标患者了解疾病相关知识，配合治疗措施:1、向患者及家属讲解产后出血相关知识，发生的原因及治疗方案。2、解释操作的目的及配合要求。3、以其他病友为例，讲解疾病的转归及预后。4、做好饮食指导及出院宣教，定期复查。评价：患者了解相关疾病知识，能自述出院后注意事项。相关知识1、产后出血及晚期产后出血的定义？2、出血量的计算方法？休克指数的计算与出血量的估计？3、产后出血的治疗原则？4、晚期产后出血的常见病因及发生时间？5、失血性休克的护理及观察要点？6、产后出血应急预案？