中医妇科学课件--妊娠病异位妊娠

湖南中医药大学第一附属医院妇产科病例讨论—异位妊娠2015级规培研究生11组：胡军2016年3月患者，女，33岁，专业技术人员，入院时间：2016年2月24日。主诉：停经30天，不规则阴道流血4天。现病史：患者自诉平素月经规则，4-5/35天，末次月经：2016年1月25日，量色质同以往月经，无痛经，4天前无明显诱因阴道开始流血，量少色鲜红。病历汇报现症见：患者阴道少量流血，色鲜红，易疲劳，偶有腰酸，无腹痛，体重无明显变化。既往史：既往体健。个人史：居住及工作环境良好，无吸烟饮酒等嗜好，性情温和。婚育史：27岁结婚，配偶体健，妊娠2次，生产1次，顺产，育有1子，体健。病历汇报月经史：初潮13岁，4-5/35天，末次月经2016年1月25日。月经周期规则，量中等色正常，无血块及痛经。专科检查：外阴：可见血迹；阴道：通畅，可见少量血迹，有异味；宫颈：正常大小，无摆举痛；宫体：前位，大小正常，质地中等、活动度好，无压痛；附件区：左侧可扪及包块，大小约5*5cm，形状规则，边界清楚，活动度好，右侧未扪及异常。病历汇报尿妊娠试验（+）子宫上皮细胞稳定性FH染色检测显色情况：显深蓝色后即刻转为深黄色或棕红色（表明标本内可能混有血液，排除症状后复检）。妇科B超：左附件囊性包块（52*45*58mm）。右附件混合性结节（18*13mm），性质待定。宫颈腺囊肿。宫内节育器位置无明显偏移。辅助检查（门诊）辅助检查（入院）初步诊断中医诊断：异位妊娠气滞血瘀证西医诊断：阴道流血查因：异位妊娠？宫内妊娠合并卵巢囊肿？入院治疗中医治疗：活血化瘀，杀胚消癥，予以宫外孕Ⅱ号方加减。西医治疗：予以头孢西丁抗感染，复发米非司酮片止孕流产。辅助检查（治疗5天后复查）受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。中医无此病名，但在“妊娠腹痛”“经漏”“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。异位妊娠定义异位妊娠宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、子宫残角处妊娠[异位妊娠发病部位]输卵管妊娠（95%）卵巢妊娠阔韧带妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠输卵管壶腹部妊娠ampullarypregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy输卵管间质部妊娠interstitialpregnancy子宫残角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn实—少腹宿有瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证中医病因病机1气虚血瘀肾气虚弱中气不足孕卵不能及时运达子宫气滞血瘀胞脉不畅2气滞血瘀运血无力血行瘀滞情志内伤感染邪毒孕卵阻滞，不能运达子宫本病的实质是少腹血瘀实证。未破损期和已破损期的包块型属癥证；已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀——既是因又是果1.输卵管炎症:是输卵管妊娠的主要病因；2.输卵管妊娠史或手术史：复发几率为10%-20%；3.输卵管发育不良或功能异常；4.辅助生殖技术；5.避孕失败；6.其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，输卵管子宫内膜异位等，内分泌异常,如黄体功能不足，生殖道发育异常，孕卵游走，精神因素等。西医病因输卵管妊娠的变化输卵管妊娠的变化与结局：1.输卵管妊娠流产2.输卵管妊娠破裂3.继发性腹腔妊娠4.陈旧性宫外孕病理[临床表现]症状1.停经史：70~80%，一般1-2月2.腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛肛门坠胀肩胛放射痛3.阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例5.腹部包块部位流产/破裂出血多少时间长短[临床表现]体征：1.一般情况：T、P、BP、贫血、休克2.腹部检查：腹膜刺激征移动性浊音下腹压痛包块3.妇科检查：附件压痛包块后穹窿饱满触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫漂浮子宫不对称[诊断](diagnosis)病史体征辅助检查1.血、尿HCG检查及孕酮测定2.超声检查3.阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4.腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查5.子宫内膜病理检查异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断1、宫内妊娠流产2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、急性阑尾炎等。鉴别诊断临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭转有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张B超，血分析孕痈妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，反跳痛右侧附件可压痛血分析B超临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宫内流产停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超HCG（＋）异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。辨证治疗的重点是动态观察治疗。非手术治疗成功的关键:1.及早诊断；2.确切地杀死胚胎。可参考HCG、B超等动态观察疗效。辨证论治主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。治法：活血化瘀、消癥杀胚。方药：宫外孕Ⅱ号方加减未破损期（指输卵管妊娠流产或破裂者）1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。治法：益气固脱，活血祛瘀。方药：生脉散合宫外孕I号方。已破损期急症处理对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。酌情予生脉针、丽参针或参附针。中西医结合治疗！2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备）主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。治法：活血化瘀，佐以益气。方药：宫外孕I号方。已破损期3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。治法：活血祛瘀消癥。方药：宫外孕Ⅱ号方。已破损期[西医治疗]治疗原则：手术治疗（主要手段）：根治手术、保守手术非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗）积极纠正休克，控制出血[西医治疗]——手术治疗内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变手术途径：腹腔镜手术开腹手术考虑因素术式：根治手术保守手术输卵管切除甚至子宫切除伞端——妊娠产物挤出壶腹——输卵管切开取胚峡部——输卵管切开取胚输卵管节段切除腹腔镜手术穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX切开取胚后注射MTX输卵管切除激光或电凝杀胚[西医治疗]——非手术治疗优点避免手术创伤，保留输卵管功能适应症早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者禁忌输卵管间质部妊娠严重腹腔内出血保守治疗效果不佳或胚胎继续生长药物治疗适应症：1.无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）；2.输卵管妊娠未破裂或流产；3.输卵管包块直径≤4cm；4.血β-HCG＜2000U/L5.无明显内出血1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/kg·di.m.qd×5或50mg/m2i.m.qd×12.米非司酮：孕激素受体拮抗剂。150mgP.O.Qd×53.腹腔镜/B超引导下注射MTX（10-25mg）于妊娠囊内。西药治疗方法:转归与预后预防及调护1.治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作；3.对有盆腔炎、不孕或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。治疗研究进展1.保守治疗与手术指征的把握；中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。（以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。）2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。腹腔镜腹腔镜下所见剖腹探查所见输卵管壶腹部妊娠（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）R.AMPULLARYPREGNANCY（DURINGOPERATION）抽出暗红不凝血——腹腔内出血未抽出血——不能排除腹腔内出血后穹窿穿刺图91阴道后穹窿穿刺后穹隆穿刺术腹腔穿刺诊刮术中/西医治疗异位妊娠各有何优势？1.有效性；2.灵活性；3.副反应；4.资源与效益。