临床路径管理工作方案09.12

1济医附院院字〔2010〕002号关于下发《临床路径管理工作方案》的通知各科（处）室：为贯彻执行《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》卫医政发[2009]116号的要求，经医院研究决定，从2010年1月1日起，对我院15个专业56个病种实行临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定了我院《临床路径管理工作方案》，现发给你们，请相关科室认真学习，遵照执行。二〇〇九年十二月三十日2济宁医学院附属医院临床路径管理工作方案根据《卫生部医政司关于开展病种质量管理试点工作的函》的要求，在全国指定了包括我院在内的13家医院为病种质量管理试点工作定点医院，于2009年10月开始2型糖尿病高血糖控制及微血管并发症筛查、乳腺癌（手术治疗）、胆囊结石伴慢性胆囊炎（腹腔镜胆囊切除术）3个病种的临床路径管理，在我院顺利实施。近期卫生部再次下发《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》卫医政发[2009]116号文，扩展了50家试点医院，对22个专业112个病种的临床路径管理进行试点工作，我院承担了普外科、内分泌科2个专业的工作任务。结合我院自2004年4月开展单病种限价工作所取得的成效及积累的经验，经医院研究决定，从2010年1月1日起，对我院15个专业56个病种实施临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定本方案。一、工作目标及内容以科学发展观为指导，通过实施临床路径和单病种质量控制指标，规范医疗行为，合理选择药品和高值耗材，控制医疗成本，降低医疗费用，提高医疗质量，建立我院临床路径管理的长效机制及质量评估和持续改进体系，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、建立院科两级管理组织及其工作职责：1.成立临床路径管理领导小组。名单如下：组长：武广华副组长：班博胡文杰陈玉芹成员：孔丽靳峰周爱芹徐俊英张艳曹晓孚临床路径领导小组工作职责：（1）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（3）确定实施临床路径的病种；（4）组织临床路径相关的培训工作；（5）审核临床路径的评价结果与改进措施；（6）根据绩效考核结果，按照医院的规定落实奖罚。32.成立临床路径指导评价小组。名单如下：组长：班博副组长：孔丽周爱芹成员：马玲孔令玉文淑娟王爱亮王殿义王海滨王忠云甘立军田俊严刘立新刘启龙孙琳齐云平张成张梅张元民张金国张爱梅李鹰李晓瑜李继峰李清贤杨林青单继平孟纯阳孟琳姜鲁宁赵青松曹长玲曹晓孚黄英丽温新元满冬梅潘耀平魏明勇临床路径指导评价小组工作职能：（1）每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济学数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理领导小组，作为决策的依据；（2）督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调；（3）依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总；（4）负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪；（5）查找和发现医疗质量管理的缺陷并提出临床路径的修改、完善及改进意见。3.科室成立临床路径实施小组：科主任任组长，护士长任副组长，科室副主任、医疗组长、副护士长及业务骨干为成员。临床路径实施小组工作职能：（1）进行新的临床路径的开发及文本的制定，提交临床路径指导评价小组论证；（2）组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径单的规范化填写和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患4者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序（见附件1）。（3）督促本科室临床路径项目的落实；（4）确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，每月一次提交临床路径指导评价小组；（5）分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法，每周汇总讨论变异原因，在全科进行讲评；（6）参与临床路径实施效果的分析和评价；（7）督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。4.推选2名工作严谨、技术扎实的医师（其中一名具备副主任医师职称）承担科室个案管理员。个案管理员工作职责：（1）负责医院与科室之间的日常联络；（2）主持起草临床路径的文本，提交实施小组讨论；（3）指导本医疗组医师分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法并落实；（4）收集、汇总本科室医护人员对临床路径修改的建议，提交实施小组讨论；（5）负责的信息登记及相关资料的整理。三、临床路径的实施1.相关科室根据卫生部下发的临床路径及质量控制指标，结合临床实践，制定出实用性、可操作性的临床路径单（包括医师版、患者版）。2.严格执行临床路径工作流程（见附件2）。3.医务处、护理部督导科室组织实施，并依据临床路径和质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总及实施效果评价结果的反馈和跟踪。4.信息中心每季度将《单病种费用监测和评估指标》中的效率、效益指标上报医务处和相关分管院长，医务处负责向省卫生厅和卫生部提交临床路径管理总结报告。四、临床路径的评价指标及评价的结果分析5临床路径的评价指标包括效率指标、效益指标和质量指标：1.单病种费用监测和评价指标一级指标二级指标结果备注单病种工作量单病种平均住院天数手术前平均住院天数单病种住院病人数占该病种住院总人数的比例单病种医疗费用次均费用（总费用/药费/检查费/治疗费/手术费）日均费用（总费用/药费/检查费/治疗费/手术费）病种费用构成药品费用占病种费用比例抗生素费用占病种费用比例高值耗材占病种费用比例大型设备检查费用占病种费用比例检验费占病种费用比例2.手术患者医疗质量评价指标：预防性抗菌药物合理应用（应用的类型、术前、术中用药时间、应用的天数）、非计划重返手术室次数及原因、手术后重要并发症（肺栓塞、深静脉血栓形成、败血症、肺部感染等）、不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）、医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）、患者转归、健康教育知晓情况、患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理用药、合理收费）等。3.非手术患者医疗质量评价指标：合理用药（安全性、有效性、经济性及适当性）、并发症发生情况、不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）、二周内因相同或相关疾病非计划再住院、患者转归、医院内感染、健康教育知晓情况、患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理用药、合理收费）等。6五、绩效考核规定及罚则：（1）开展临床路径的科室:依据科室诊治的临床路径病人例数占出院病人比例(该比例简称路径比)作为考核标准，具体如下：①临床科室：路径比绩效增加明细备注每月奖励比例增加(包括医疗护理)每一临床路径人次奖励10%＜路径比≤15%1.5%10元医疗护理各5元15%＜路径比≤20%2%20元医疗护理各10元20%＜路径比≤30%2.5%30元医疗护理各15元30%＜路径比≤40%3%40元医疗护理各20元路径比＞40%4%60元医疗护理各30元②导管室、手术室、麻醉科：依据临床路径手术或治疗项目例数占病房手术或治疗项目总例数比例(简称路径比)作为考核标准，具体如下：路径比奖励比例增加备注15%＜路径比≤25%2%路径比＞25%3%（2）本办法适用有完整临床路径的病种，阶段性治疗项目不参与绩效考核。（3）实行按临床路径结算的医保病人，属于临床路径考核范围，并按上述办法考核。（4）临床科室未开展临床路径的，科主任、护士长年终综合考核7临床路径管理单项不得分。（5）凡病人符合临床路径准入标准，科室不实行临床路径管理，发现一例扣科主任、护士长每人500元。附件：1.临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径的变异标准及处理程序2.临床路径实施流程3.2010年临床路径管理科室及病种目录附件1：临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径的变异标准及处理程序：一、临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。二、临床路径患者退出标准：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗；2、在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；3、由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者。三、临床路径的变异标准1.临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。2.变异的分类：1.以变异来源分类：根据变异来源的不同，将其分为3类，①与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；②与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；③与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。2.以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为2类，8①正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；②负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。3.以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为2类，①可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；②不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。3.变异的处理程序：在临床路径实施过程中出现的变异，医务人员在临床路径单上记录，并将出现的变异报告个案管理员，及时分析原因加以处理，并将该变异及处理方法记录在病程记录中，每周汇总上报临床路径实施小组讨论，分析变异原因及处理是否得当，查找和发现医疗质量管理的缺陷，提出改进措施，在全科进行讲评，为临床路径的管理及临床路径的修订、完善提供客观依据（临床路径管理纳入科室质控活动并记录）。附件2：临床路径实施流程1、科室医疗小组和个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，报告科主任，对符合准入标准的，在长期医嘱中下达“病种质控”医嘱，并将该评估结果通知责任护士。2、责任医师、责任护士向患者及家属沟通其住院期间的诊疗计划、住院天数、术前注意事项以及需要给予配合的相关内容，并发放患者版临床路径单。3、按照医师版临床路径单中的服务项目进行诊疗，在项目完成后，逐项填写临床路径单，不能空项，执行者在相应的签名栏签名。（医师版临床路径单的规范填写纳入医疗护理文书管理）。94、个案管理员对当日有变异病历的情况，记录在《科室质控活动记录》本上，并指导本医疗组医师分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法。5、出院时管床医师在病案首页“限价病种”中标记该病历信息，以便进行数量统计及质控数据采集；责任护士在打印的病案首页加盖“病种质控专用章”，同时收回患者版临床路径单，做出患者满意度调查结果。6、医务处、护理部每月根据检查结果，对科室临床路径实施效果进行评价和分析，向分管院长汇报并向相关科室反馈。7、临床路径评价指导小组，每季度对临床路径管理开展相关经济学数据和质量控制监测的分析和总结，并向省卫生厅和卫生部报告。医疗组和个案管理员评估病情、明确诊断填写临床路径文书报告主任，通知护理，下发患者版路径单下达病种质控医嘱变异分析、处理、记录上报分管院长反馈临床科室，总结、完善临床路径奖惩医务处、护理部检查、分析、评价医师在电子病案首页“限价病种”中录入信息护士加盖“病种质控专用章”收回患者版路径单出院时10科室疾病名称数量产科子宫下段剖宫产术2自然临产阴道分娩（侧切）妇科腹腔镜下子宫全切4经腹子宫全切术腹腔镜卵巢肿瘤切除术腹腔镜辅助下阴式子宫切除术骨关节膝关节镜下半月板部分切除术7膝关节镜下半月板修整成形术膝关节镜下骨性关节炎清理术膝关节镜下游离体取出术膝关节镜下滑膜清理术单侧全髋人工关节置换术单侧全膝人工关节置换术创伤外科单纯股骨干骨折内固定物取出术5单纯胫骨干骨折内固定物取出术单纯尺骨干骨折内固定