主动脉夹层临床研究进展

主动脉夹层临床研究进展主动脉夹层（aorticdissection,AD）是指由于各种原因导致主动脉内膜撕裂或中膜弹性纤维层病变，主动脉腔内血液进入主动脉中膜并使中膜分离，由此形成内膜片与真腔分隔的假腔，又称主动脉夹层分离或主动脉夹层动脉瘤[1]。AD是一种少见的、严重的心血管疾病，其特点为发病急、进展迅速、病情复杂、急诊诊断困难、误诊率和病死率高等。1流行病学主动脉夹层不是临床上罕见的疾病，据国外文献报道[2]，AD的发病率与患病危险因素相关，年发病率约为（5~30）/1000000，美国每年的新发病例至少为7000例，在我国目前尚无确切的发病率统计学资料。急性主动脉夹层国际注册研究（theInternationalRegistryofAcuteAorticDissection，IRAD)报道[3]男性发病率明显高于女性（约为女性2~3倍），好发年龄在50至70岁人群，且男性平均发病年龄小于女性，男性发病年龄为（60.3±13.7）岁，女性发病年龄在(66.7±13.9)岁，但无论是手术治疗还是非手术治疗，女性患者的死亡率都高于男性患者[4]。与其他的心血管疾病相同，AD发病具有昼夜和季节的节律性变化，早上6点至中午12点发病高于其他时段，冬春季节发病率更高[5,6]。在一项费时超过27年以大宗人群为基础的纵向研究中[7]，其中包括对66名住院患者和18名非住院的患者的连续观察，AD患者有21%在送往医院前死亡，即使进入医院，住院6h、12h、24h内死亡率非别为22.7%、33.3%、50.0%，入院后第二天死亡率高达68.2%。DixonM报道在急诊室AD的误诊率高达25%-50%[8]。近年来，随着生活水平的提高、高血压患病率的增加，社会人口预期寿命的延长；CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）等影像学检查技术的普及，AD的发病率有逐年升高的趋势[9]。因此，早期确诊和积极治疗对AD患者是极为重要的。2病因学AD病因目前尚不明确，一般认为是多种易感因素共同作用下的结果，其发病基础都是主动脉中层和平滑肌存在病变，导致动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大全层，是异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果[10]。常见的病因考虑于以下几点有关。2.1先天性心血管畸形IRAD统计[3]，所有AD患者中，先天性主动脉瓣二瓣畸形患者占3.4％，先天性主动脉缩窄的病人易发生AD，其发病率为正常人8倍。先天性主动脉瓣二瓣畸形患者主动脉中膜层常可见囊性坏死的结构性改变，主动脉缩窄患者主动脉中膜为退行性变。主要的原因是因为血管形状的改变，导致血液动力学的改变，使得应力集中在一点，从而改变此点中膜结构，形成主动脉夹层动脉瘤。2.2遗传性疾病7%的AD患者年龄小于40岁，这类患者没有性别的差异，但明显与遗传因素相关，如Marfan综合征、Turner综合征、Ehlers-Danlos综合征、多囊肾病、骨源性疾病等，主要是一些可以引起主动脉壁结缔组织异常的遗传性疾病，病理常提示存在主动脉囊性中层坏死。2.3获得性AD70%~80%AD患者同时患有高血压[11]，长期高血压可致血管重构，平滑肌细胞肥大、变性及主动脉中层坏死，但正常成人的主动脉壁可耐受500mmHg的压力，可见造成夹层裂开的先决条件是主动脉壁缺陷，尤其是中层的缺陷。获得性AD还见于动脉瘤、动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病（巨细胞主动脉炎、Takayasu主动脉炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎），滥用可卡因是年轻AD患者常见原因[12]。虽然妊娠妇女中AD的发病率只有0.2%，但原因不清楚，据推测可能是妊娠期内分泌功能改变或是妊娠期血流动力学变化，使主动脉结构发生改变而易裂开引起夹层分离[13]。2.4医源性AD各类心脏手术、介入性检查和治疗时插管损伤等亦可引起AD。3AD的分型和分期根据受累的部位，AD有几类分类方式，但是没有一个是完美的。1965年Debakey等人将AD分为3型：Ⅰ型，病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见；Ⅱ型，夹层起始并局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者；Ⅲ型，原发破口起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为Ⅲa、Ⅲb。Ⅲa型：夹层累及胸主动脉；Ⅲb型：夹层累及胸主动脉、腹主动脉大部或全部。1970年Stanford大学的Daily等人根据外科手术需要将AD分为2型：A型夹层分离侵及升主动脉，无论远端范围如何(DeBakeyⅠ型及Ⅱ型)，约占本病的2/3；B型夹层分离局限于降主动脉，内膜破裂口位于左锁骨下动脉远端(即DeBakeyⅢ型)，约占本病的1/3[14]。除此之外，AD还可根据病程长短来分期，发生急性胸痛14天之内的主动脉夹层为急性期，超过14天为慢性期急性期，此定义基于占有优势的死亡率发生于2周之内，分期对于诊断或治疗意义不大。4临床特点AD的临床表现主要取决于夹层的部位、范围、程度，主动脉及各分支受累情况不同，故AD临床表现多样，缺乏特异性。4.1临床症状疼痛为AD最主要和突出的特征，2006年RingstromE一项对既往Medline文献回顾性分析显示AD患者疼痛特点为[15]：一发作即达到高峰的剧烈疼痛（胸、背、腹、协部），其敏感性为90%，呈刀割样或撕裂样，一般常规剂量镇痛药如吗啡难以缓解。与此相反，急性心肌梗死的疼痛发生较缓慢，随着时间的推移，疼痛才会逐渐加重。部分AD患者具有疼痛部位转移的的特征，提示AD病变在扩展。尽管大多数患者在临床上表现为令人印象深刻的胸痛，但是少部分AD患者的症状可能的表现得像不明原因发热一样轻微[16]，无痛性的AD通常见于老人和有神经系统疾病的患者。除此之外，AD累及到各系统可表现出各种症状：①心血管系统：AD常导致急性主动脉瓣关闭不全、冠状动脉受损、心包填塞，可导致心源性休克;AD破裂引发低血容量性休克。②神经系统：据国外文献报道[17]17-40％AD患者出现暂时性或永久性的神经症状，最常见的并发症为急性缺血性脑卒中，还表现为晕厥（通常由于心包填塞）、昏迷；AD累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫；AD压迫颈交感神经节引起Horner综合征。③消化系统：AD病变延伸至腹主动脉极其大分支，可产生剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症表现。④其他：AD阻塞肾动脉导致肾缺血、急性肾功能不全、血尿；AD破裂入胸膜腔内引起胸腔积血，可出现咳嗽、咯血、呼吸困难等。4.2体格检查高血压是最常见的，绝大多数AD患者原来就有高血压病，疼痛可使其血压进一步升高，AD阻塞肾动脉导致高血压危象，高血压可以加剧夹层，增加AD破裂的危险性。颈静脉怒张、奇脉、心包摩擦音均提示AD心包内破裂，50%近端AD患者可闻及主动脉关闭不全杂音。AD累及主动脉分支血管常导致脉搏短绌，左下肢灌注减低最为常见。4.3诊断检查4.3.1实验室检查急性发病AD患者多有白细胞轻度增多，考虑可能与AD应激反应或主动脉病变所致炎症反应相关，C反应蛋白作为非特异性急性炎症的反应标志物，在AD患者中有显著增高，其水平还与患者预后相关[18]。心肌酶、肌钙蛋白等心脏标志物检测有助于鉴别急性心肌梗死。有研究显示[19]D-二聚体测定可作为排除主动脉夹层的常规检测，血清浓度0.1mg/L可以排除AD，其阴性预测值达95%，因此，怀疑AD患者在D-二聚体升高可能有助于决定是否进行相应的影像学检查。4.3.2器械检查过去10年来AD影像学检查进展迅速，计算机体层扫描成像（CT）已成为确诊AD的最重要检查方法，磁共振血管造影（MRA）、经胸超声心动图（TTE）/经食管超声心动图（TEE）主动脉DSA造影等检查也是重要的。IRAD显示[20]CT是AD最常用的检测方法（61%），其次是超声心动图（33%）、主动脉造影（4%）和MRA（2%）。心电图（ECG）不能用于诊断AD，但是可以发现冠状动脉受累引起的心肌缺血改变，但是，对于一些AD引起胸痛的患者，心电图的异常很可能被误诊为急性冠脉综合征，将延迟AD的诊断，同时增加AD患者的死亡率[21]。虽然高达90%AD患者的胸片出现异常，表现为主动脉增宽，但是几乎不能作出AD的特异性诊断[22]。与胸痛相关的主动脉增宽原因很多，此时需考虑行CT、超声心动图或MRI检查[23]。计算机体层扫描成像（CT）是诊断AD及其并发症的好方法，因为CT具有实用性、准确性、预测破裂的能力和鉴别诊断能力（识别穿透性粥样硬化性溃疡、壁内血肿。肺动脉栓塞等）参考文献[1]陈灏珠林果为.实用内科学[J].2009,第13版:1656-1659.[2]BravermanAC.Aorticdissection:promptdiagnosisandemergencytreatmentarecritical[J].CleveClinJMed,2011,78(10):685-696.[3]NienaberCA,FattoriR,MehtaRH,etal.Gender-relateddifferencesinacuteaorticdissection[J].Circulation,2004,109(24):3014-3021.[4]TsaiTT,TrimarchiS,NienaberCA.Acuteaorticdissection:perspectivesfromtheInternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD)[J].EurJVascEndovascSurg,2009,37(2):149-159.[5]MehtaRH,ManfrediniR,HassanF,etal.Chronobiologicalpatternsofacuteaorticdissection[J].Circulation,2002,106(9):1110-1115.[6]ManfrediniR,BoariB,GalleraniM,etal.Chronobiologyofruptureanddissectionofaorticaneurysms[J].JVascSurg,2004,40(2):382-388.[7]MeszarosI,MoroczJ,SzlaviJ,etal.Epidemiologyandclinicopathologyofaorticdissection[J].Chest,2000,117(5):1271-1278.[8]DixonM.Misdiagnosingaorticdissection:afatalmistake[J].JVascNurs,2011,29(4):139-146.[9]张源明，陈曦，木胡牙提，等.乌鲁木齐市主动脉夹层病例临床特征变化趋势10年回顾性分析[J].中华流行病学杂志,2008,29(7):720-723.[10]曾武涛柳俊陈国伟.心血管病最新诊断与防治策略[J].2011:568-577.[11]BaguetJP,ChavanonO,SessaC,etal.EuropeanSocietyofHypertensionscientificnewsletter:hypertensionandaorticdiseases[J].JHypertens,2012,30(2):440-443.[12]EagleKA,IsselbacherEM,DesanctisRW.Cocaine-relatedaorticdissectioninperspective[J].Circulation,2002,105(13):1529-1530.[13]JastrowN,MeyerP,BouchardyJ,etal.[Maternalheartdiseaseandpregnancy:amultidisciplinaryapproach][J].RevMedSuisse,2011,7(314):2070,2072-2074,2076-2077.[14]KarthikesalingamA,HoltPJ,HinchliffeRJ,etal.Thediagn