三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版)

1附件2三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中西医结合服务功能（650分）第一章发挥中西医结合特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。（3分）查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（11分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。21.2.2有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；32确的资金投入。部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。1.2.3医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。查阅评审前相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。31.3医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（10分）1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人员。未制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。2★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。61.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。未实行绩效考核或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。21.4积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（6分）1.4.1将对口支援下一级中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关材料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。331.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医药、中西医结合对口支援工作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。34第二章队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）★2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。102.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。62.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。每个临床科室不符合要求，扣1分。72.1.5院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。每低于标准10个百分点，扣1分。32.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药和中西医结合政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。652.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例≥60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。42.1.8临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例≥60%。每低于标准1个百分点，扣1分。52.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。每个科室负责人不符合要求，扣1分。42.2制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15分）2.2.1制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。32.2.2医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。52.2.3医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。32.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。462.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关材料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。62.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关材料，并抽查3名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。42.3.3开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。52.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每年承担省级以上中医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，扣1分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。62.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5注：中西医结合人员是指具备以下条件之一者：①具有中医类别中西医结合专业医师资格。②具有中西医结合专业技术职务任职资格。③临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。④具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。7第三章临床科室建设（165分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有关规定。（20分）3.１.1临床科室≥12个（至少设置急诊科、内科、外科、妇（产）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科、感染性疾病科），医技科室≥8个（药剂科、医学检验科、医学影像科、病理科、输血科、消毒供应室、病案室、营养科）。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。103.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中西医结合”字样。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。73.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。33.2.参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣1分。33.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。43.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。583.2.5及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。未按要求开展继续教育，每人扣1分。33.3制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）★3.3.1每科制定至少3个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。无中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、