上肢骨折1.

上肢骨折曾赛华第一章上肢骨折•上肢功能因为上肢功能是以灵活性高、稳定好、自如工作为特点，故对上肢的骨折多以功能性复位为主（能解剖复位更好）。对肢的稍长或短无太严格的要求。第一节锁骨骨折锁骨的解剖特点锁骨：为两个弯曲的长骨呈“S”形，内侧2/3突向前，外侧1/3突向后，由内侧向外侧逐渐变细。在中、外1/3交界处是应力上的薄弱点，易发生骨折。横断面：外1/3——扁平状中1/3——类椭圆形内1/3——三角形锁骨的解剖特点•外：连接肩峰——肩锁关节锁骨的解剖特点内：接胸骨柄——胸锁关节锁骨的作用•1、是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，是肩部活动的重要组成部分。锁骨的作用•2、保护其下由颈部至腋窝的大血管与神经束。病因病机1、间接暴力——多见外力作用于肩部→经肩锁关节→锁骨骨折内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。病因病机2、直接暴力——少见——粉碎骨折骨折特点：骨折好发于锁骨中外1/3处。复位容易，固定难。成人——斜形或横断骨折儿童——青枝骨折，向上成角骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。分型1、中外1/3骨折：多见（间接暴力）如为粉碎性骨折——骨碎片移位、旋转、倒立、刺破胸膜神经和血管。分型•2、外1/3骨折（直接暴力或肩着地）肩锁韧带与喙锁韧带之间——断端分离，喙突韧带内侧——胸锁乳突肌牵拉——内侧向上移位分型：3、内1/3骨折——少见旋转移位（外侧——三角肌和胸大肌牵拉）诊断要点1、外观——颈部倾向患侧，健手托患肘。诊断要点2、骨折后局部疼痛、肿胀、肌肉痉挛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端或骨擦感（音）。3、儿童的青枝骨折时，无明显的症状，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。4、X线片——重点观察骨折移位、旋转、骨碎片情况。治疗：膝顶整复•患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。但此类骨折不必强求解剖复位，稍有移位对上肢功能也妨碍不大复位•外侧牵拉复位法固定：①“8”字绷带固定•双圈固定•锁骨带外固定法手术治疗•切开复位克氏针内固定术手术治疗•中1/3骨折切开复位钢板内固定术手术治疗•中1/3骨折切开复位钢板内固定术手术治疗•外1/3骨折切开复位钢板内固定术手术治疗•内1/3骨折切开复位钢板内固定术药物治疗：初期以活血祛瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一方加减，外敷消瘀止痛膏或双柏散；中期以接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、肢伤二方，外敷接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱，血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期以着重养气血、补肝肾。壮筋骨，可内服六味地黄九或肢伤三方，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必用药。练功活动初期可作腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。注意事项：1、病人固定期间，站立行走时一定要病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。2、睡觉时绝对不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能侧患侧卧位。3、固定期间要密切观察患侧上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。一、锁骨骨折占所有骨折的10%，较为常见。中1/3多发，正常的锁骨是肩关节悬吊的支架。闭合性骨折多见，开放性骨折罕见，在进行上肢高于头部发力运动的运动员中偶有疲劳骨折的报道。畸形为短缩、成角、和内旋。既往的报道中骨折不愈合率较低，但近年来的文献观点有所变化，非手术治疗的不愈合率15%，成人骨折后的愈合情况不像青少年那样顺利。相反，锁骨远端骨折一直以来被认为不愈合的发生率较高。发病的力学机制大多数骨折由于摔倒时肩关节着地所致，直接暴力罕见。高能量损伤时应注意除外臂丛损伤、气胸和血管损伤。胸锁乳突肌牵拉骨折内侧端向上多位，胸大肌则对骨折远端施加内收和旋转的力量。中1/3骨折多见，因此此处为锁骨在弧度和切面上的形态过渡区域，应力相对集中。实际上上，该处骨折不愈合率并不低，部分原因是由于该处肌肉附着少，血供较差。锁骨骨折分类流行的分类1型锁骨中段骨折。2型锁骨远端骨折，更进一步分为3类，详见后。3型锁骨内侧骨折锁骨远端骨折分类1型喙锁韧带完整。2型喙锁韧带撕裂，锁骨近端上移。3型关节内骨折，累及肩锁关节。非手术治疗——大多数病例的选择通常选择8字绷带或肩关节吊带。弊端是8字绷带常因骨折端产生压力而疼痛，并常需要调节张力。内1/3骨折有时也可采用8字绷带。外1/3骨折中的2型骨折很难用这种方法治疗。需要手术。手术指征漂浮肩开放骨折合并血管神经损伤骨折顶于皮下，潜在开放。移位骨折越来越趋向手术固定。骨折移位的程度（年轻患者、功能要求高、骨折短缩20mm）以及粉碎的骨折块可通过X线球管向尾侧倾斜45度透照来更好地判断。移位骨折手术治疗的原因近来的研究表明锁骨中段骨折非手术治疗不愈合率在15%～20%。非手术治疗后肩关节功能受限多见，垂肩、肩胛骨前突畸形及由于锁骨短缩造成过头运动极为困难。根据JBBSBr报道骨折严重移位、粉碎、短缩2cm、伤情严重者容易出现不愈合。在改进手术技术和固定方法后手术治疗的不愈合率近年来明显降低。固定物的选择钢板螺钉应用得最为广泛。避免使用强度较低的钢板，如在张力侧（上方）放置1/3管状板。避免使用克氏针与钢丝。避免过度剥离骨膜。避免造成神经瘤。钻孔时保护神经血管。钢板应适当塑形。髓内固定应用不多，无法有效控制旋转，并存在游移的危险，所以虽然美观，但很少使用。中1/3骨折（粉碎性骨折，骨折端使用拉力螺钉加压固定）锁骨外1/3骨折的固定方式经关节固定目前已不适用（如克氏针、张力带），因容易造成固定物游移、晚期关节炎。应避免锁骨远端切除。可将内侧骨折端固定在强硬的骨性支撑点上，如喙突，经常使用喙锁螺钉。环扎术也经常使用使用。其他：由于骨折远端过短，传统钢板很难稳定固定；通过特殊钢板将一端置入骨折远端或肩峰下，近端以螺钉固定于骨折近端，容易导致肩峰下撞击征，因此使用较少。（另外，不是所有的2型骨折不愈合均殊治疗，很多患者没有症状。）典型病例Weaver-Dunn手术适用于有症状的2型骨折不愈合。锁骨远端切除从肩峰上游离喙肩韧带，移位固定骨折近端。修复喙锁韧带内1/3骨折的治疗由于这一类骨折发生率较低，很难深入分析不同类型的骨折对治疗以及预后的影响，所以经验很少，目前没有系统的治疗方案。如有血管神经损伤，或者骨折向后移位造成患者呼吸或吞咽困难，或者虽没症状但影像检查证实后方重要结构有卡压，并复位无效时可考虑切开复位固定手术。典型病例（内1/3）并发症不愈合。神经血管损伤。皮肤损伤。骨折短缩，导致同侧垂肩畸形和肩胛骨前突。切开复位内固定的并发症包括神经瘤、感染、内固定物问题等。美观问题（巨大骨痂）骨折不愈合治疗中1/3骨折大多数需要坚强内固定和植骨，并保留锁骨上神经。外/1/3骨折需要韧带移位固定内侧骨折端可同时进行锁骨远端切除第二节肱骨外科颈骨折•肱骨外科颈位于解剖颈下2－3cm，相当于大、小结节下线与肱骨干的交界处，常易发生骨折，而肱骨解剖颈很短，骨折较罕见。局部解剖特点：1、位于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，即松质骨与密质骨的交界处。特点：松质骨较多，骨皮质薄，无肌肉附着是应力上的薄弱点，故易发生骨折。局部解剖特点2、肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋A、V经过腋窝。特点：骨折端严重移位骨折时可合并神经、血管损伤。病因病机间接暴力——多见多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。以老年人较多，亦可发生于儿童与成人。直接暴力——较少见。分型临床上有以下五种类型：1、裂缝骨折（无移位骨折）主要是肱骨头骨裂、外颈骨膜下骨折，无移位。2、嵌插骨折分型3、外展型骨折——外展位跌倒近端——受冈上肌、岗下肌牵拉、呈轻度外旋、外展移位。分型外展型骨折远端——受背阔肌、胸大肌、大圆肌牵拉而向内、前、上方移位、断端呈外侧嵌插，内侧分离或断端重叠移位向内或内前成角，常伴大结节撕脱骨折。分型4、内收型骨折——内收位跌倒近端——受冈上、下肌牵拉、呈轻度外展外旋移位，大结节靠近肩峰。分型•远端——受背阔肌，胸大肌、大园肌、三角肌牵拉、向上移位或向外前成角。内侧嵌插而外侧分离。分型5、肱骨外科颈骨折合并关节脱位。（1）外展外旋位受伤——外展嵌插骨折（2）暴力继续作用于肱骨头——盂下脱位三、诊断要点：1、临床症状：肩部肿胀疼痛、皮下瘀血等。2、体格检查:局部肿胀、畸形、骨擦音（感）、异常活动、压痛、轴击痛。3、X线（1）骨折类型（2）辨别脱位4、神经血管的损伤四、治疗1、手法整复:外展型外展牵引，内收复位——外展型（屈肘900，前臂中立位——牵引）--两拇指按压近端的外侧—余指向外拉牵--捺正。治疗：内收型手法复位•内收牵引，逐渐外展——外展到1500位置牵引以解除远端对肱骨头的挤压，顶压复位。向上、后、外顶压，——术者顺、逆向摇晃，捻转——助手（针拔顶压复位法）外固定•肱骨外科颈夹板形状外固定(1)超肩关节夹板固定磨茹头位置(2)磨茹头位置在腋部——外展型(3)成角处加压垫——内收型3、药物治疗：按骨折早、中、晚三期辩证治疗。4、练功：初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉等活动，3周后练习肩关节各方向活l动，活动范围应循序渐进，每日练习10多次。～般在4周左右即可解除外固定。手术治疗的适应：难复骨折或陈旧骨折、脱位或伴有神经血管的损伤。6、常见并发症（晚期）肩关节粘连——肱二头肌腱炎，冈上肌腱炎、肩周炎。二、肱骨近端骨折简介肱骨近端骨折是上肢骨折中发生率排第二的骨折。50岁后发生率更高。大多数为女性，80%为无移位骨折，可采取非手术治疗。另外的20%移位骨折中，2部分骨折的发生率大于3、4部分骨折。Neer分类最常用。Neer分型骨折的命名依赖医生对骨折部位、移位程度和脱位情况的评估对移位的定义：距离原解剖位置1cm，成角45º应注意到对移位的精确定义是较为教条的，这是由于Neer在发表他那篇经典文章之前JBJS的编辑对他的要求所致。所有无移位的骨折都是一个部分，而不论骨折线的多少。2部分骨折有4种可能：解剖颈、外科颈、大结节、小结节。3部分骨折有2种可能：大结节与外科颈或小结节与外科颈。骨折合并脱位：可以为2、3或4部分骨折，并有脱位方向之分。关节面骨折，包括：头劈裂（可能需要CT判断）。头压缩（常合并陈旧性脱位）。Neer分型的不足组内和组间观察的可重复性较低。对移位的定义较为绝对。因投照位置不同而影响骨折移位的程度的观察。其他的批评Neer分型基于Codman的理论。近年平批评指出除了可重复性较差外，一些骨折类型过于简单，而另一些骨折则未被考虑。因此最近引入了Hertel等提出的二元分类。AO分型A型：缺血坏死率低。B型：缺血坏死率相对增高。C型：最为严重，缺血坏死率最高新型二元分类Hertel等提出的二元分类同Neer分类一样是基于骨折的平面而忽略骨折块的数量。该方法描述了解五种类型骨折。位于肱骨头和大结节间的骨折。位于肱骨干和大结节间的骨折。位于肱骨头和小结节间的骨折。位于肱骨干和小结节间的骨折。位于大小结节间的骨折。如不能通过X线检查予判断，则需进一步的影像学检查。该分类方法可能提高观察者组内和组间结论的一致性。Hertel进一步提出当内侧干骺端骨折线足够长延及肱骨头以及内侧软组织合页完整时，肱骨头血供得以很好保留。肱骨头血供肱骨头血供靠旋肱前动脉升支供应。旋肱前、后动脉形成血管吻合。肌肉附着部还有少量血供。合并损伤轻柔有检查骨折是否作为一个整体活动。除外的其他骨折。神经检查：神经损伤的几率最高的为腋神经(局部感觉和三角肌收缩)，其他如尺神经、正