中医诊断学第11章

1第十一章病案书写习题一、选择题【A1型题】1.下述哪项不属于对病案的恰当注释A.古称诊籍B.临床工作记录C.病人的诊疗档案D.又称病历E.临床第一手资料2.《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布于哪一年A.2001年B.2002年C.2003年D.2004年E.2005年3.下述哪项不属于病案书写文字方面的要求内容A.内容完整重点突出B.主次分明条理清晰C.语句精练字迹清晰D.书写整洁无错别字E.归纳分析综合整理4.除过敏药物名和上级医生阅改处可使用其他墨水外，病案其他书面文字书写一律使用哪一种墨水和笔A.红色墨水钢笔B.红色圆珠笔C.蓝黑墨水钢笔D.黑色宝珠笔E.蓝色宝珠笔5.下列哪项不是中医术语和中药名称使用标准A.《中医临床诊疗术语》B.《中医病证分类与代码》C.《中医病证诊断疗效标准》D.《疾病分类与代码》E.《中华人民共和国药典》6.门诊病案和急诊病案中的各种记录，要求完成的时限是A.1小时内B.2小时内C.8小时内D.24小时内E.即时完成7.住院病历、住院记录、死亡记录完成的时限是A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.即时完成E.事前完成8.交班记录、转出记录、出院记录完成时限是A.1小时内B.3小时内C.8小时内D.即时完成E.事前完成9．“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡什么时间内完成A.8小时内B.12小时内C.3天内D.1周内E.2周内10.住院病历在一页中间改几次需要重新抄写A.一次B.二次C.三次D.四次E.五次11.当住院病历与住院记录内容不一致时，以什么为准A.上级医生的意见B.住院病历C.检验报告2D.住院记录E.会诊意见12.按现行法规规定，门诊病历和住院病历保存的年限分别是A.5年，10年B.10年，15年C.15年，30年D.20年，35年E.25年，40年13.下列哪项属于诊断的正确表述A.初步意见B.印象C.初步诊断D.拟诊E.××症待查14.下列关于主诉的表述哪项是不恰当的A.高热，身目发黄4天B.身、目、尿发黄，右肋疼痛4天C.恶寒发热3天,加剧1天D.恶寒发热无汗1天E.反复咳喘30年,发热、气喘5天15.现病史与既往史划分的依据是A.以主诉所述主症为准B.以主诉所记时间为准C.以主诉症状加重为准D.以主诉所述主症为准E.以主诉所定主症及时间为准16.下列哪项不属病名诊断A.黄疸B.疟疾C.感冒D.麻疹E.湿热痢疾17.下列哪项不属证名诊断A.脾气亏虚证B.肝气郁结证C.胃气上逆证D.久痛入络证E.脾肾阳虚证18.现病史不包括下列哪项A.起病情况B.现在症状C.诊疗经过D.病情演变E.既往状况19.下列哪项不属个人史A.生活与工作情况B.出生地及迁徙区C.患过哪些疾病D.居住环境和条件E.烟酒嗜好程度20.下列哪项不属婚育史A.结婚年龄B.初潮年龄C.闭经年龄D.配偶情况E.子女情况【A2型题】21.首次病程记录、手术记录、转入记录、接班记录、会诊记录等书写的限时要求是A.1小时内B.12小时内C.即时完成D.事前完成E.24小时内22.“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后什么时限完成A.1天内B.2天内C.5天内D.1周内E.2周内23.患者就诊时最感痛苦或迫切需要医生解除的症状和体征及其持续时间，是指A.主症B.主诉3C.现病史D.个人史E.既往史24.体温、脉搏、呼吸、血压属于体格检查的什么内容A.整体情况B.生命体征C.全身情况D.体格检查E.特殊检查25.望神、望形、望态、鼾声、嗅味、舌诊、脉诊等属于体格检查的何种范围A.生命体征B.望诊范围C.闻诊范围D.整体情况E.切诊范围26.当某一阳性体征出现时，需要详细记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等，该体征是指A.皮肤肿块B.腹部肿块C.颈部肿块D.头部肿块E.颈部瘰疬27.需要详细检查其色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、疮疡、疤痕、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等的是A.皮肤B.粘膜C.头部D.腹部E.皮肤粘膜28.需要注意有无出血、水肿、苍白、充血、滤泡的受检部位是A.眼睑B.结膜C.眼球D.巩膜E.瞳孔29.需重点观察其色泽、有无肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩等的受检部位是A.口唇B.乳头C.牙齿D.口腔粘膜E.齿龈30.需检查其柔软与紧张，有无压痛与反跳痛、拒按与喜按的受检部位是A.胸部触诊B.胸部视诊C.腹部触诊D.腹部视诊E.腹部叩诊【B型题】A.大病历、入院病历B.入院录、入院志C.病程日志、治疗过程D.病程总结、病历小结E.转出志、转出病历31.阶段小结不准使用的不规范名称是32.住院病历不准使用的不规范名称是33.住院记录不准使用的不规范名称是A.21项B.22项C.23项D.24项E.25项34.住院期间病案的内容共有多少项35.出院后病案的内容共有多少项A.入院12小时内B.入院24小时内C.患者就诊当时D.入院48小时内E.出院前24小时36.门诊病案应何时完成37.住院记录应何时完成【X型题】38.病案的重要作用体现在A.是复诊、转诊、会诊的依据4B.是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险核算的依据C.促进了医疗、保健、教学、科研及医院管理的水平D.体现了医生的技术业务，工作质量、科学作风和文化修养水平E.对培养学生独立分析和解决实际问题的能力大有帮助39.中医病案书写的要求有A.要按四诊系统检查顺序记录B.症状体征描述详细完整，重点突出，主次分明，条理清晰。C.病证名称诊断标准规范D.语句精练，字迹清楚，书写整洁E.记录全面、准确、及时40.主诉的诊断学意义体现在A.为确定主症提供范围和依据B.确定病情的轻重缓急及救治原则C.确定询问及检查的主次和顺序D.是辨别病种、病位、病性的主要依据E.是界定现病史与既往史的依据41.主诉的书写要求有A.只能由症状和体征组成B.是患者最感痛苦的症状1--3个C.主诉的时间要准确清楚D.其症状的部位、性质、程度要描述清楚E.应是精练的医学术语42.中医病历“诊断”的内容有A.中医病名B.中医证名C.体检资料D.西医病名E.疾病证明二、名词解释1.病案2.急诊病案3.主诉4.现病史5.既往史6.生命体征三、填空题1.病案的重要意义是，对、、、和医院管理起着重要的促进作用。2.除病案首页的过敏药物名称和上级医生阅改病案时使用红色墨水笔外，其他书面文字书写一律使用和墨水。3.病案中每页均应填写患者姓名、号和号。4.住院医师负责阅改，主治医师负责阅改，并负责病案质量。5.住院病历归档后应将所有检验报告单粘贴在专用纸上，用红色铅笔斜线封档。6.过敏史主要记录致敏和的名称及其表现。7.生命体征检查的内容是、、、等。8.住院期间病案内容共22项，其前5项排列顺序依次是、、和住院记录等。9.出院后病案内容共25项，其前5项排列顺序依是、、出院记录或死亡记录、、5住院病历等。10.病程记录的要求是：入院及手术后的前3天，至少每日记录次；危急重症患者，应记录；病情稳定者每周至少记录次。11.病情要点包括：重要病史、、、实验室检查结果。12.家庭史要求记录及与本人生活有密切关系亲属的与。四、简答题1.病案重要的管理学意义体现在哪些方面？2.病案对临床医疗和医务工作者的重要作用是什么？3.病案书写通则包括哪四个方面？4.主诉书写的注意事项及要求有哪些？5.中医证名诊断的注意事项有哪些？6.既往史包括哪些内容？7.住院病历的个人史应包括哪些内容？8.月经史的内容及其书写格式如何？9.首次病程记录的主要内容有哪些？10.病程记录的要求有哪些？五、论述题及病案分析1.试述主诉的确定有哪些重要的诊断学意义？2.试述现病史的书写要求及注意事项。3.试述中医病名、证名诊断的注意事项有哪些？4.试述急救记录的九项内容及排序顺序。5.张某，男，35岁。患者前天因吃火锅且饮烧酒半斤，次日腹痛腹泻，口服黄连素、痢特灵等药未效。昨晚诸症加重，现腹痛腹泻，日十余次，泻黄褐色稀水且不爽，脘腹痞胀，纳呆，恶心呕吐，肢体困倦，舌红苔黄腻，脉濡数。写出主诉、证候分析、辨病辨证依据、病名诊断、证名诊断。6.赵某，女，38岁。6月前食欲下降，腹胀满，面目及下肢浮肿，心悸气急。1个月以来，下肢明显水肿，小便不利，不能平卧。脘腹胀满，颈脉怒张，心悸气急加重。畏寒，四肢欠温，舌淡胖，苔薄腻，脉弦滑。写出主诉、证候分析、辨病辨证依据、病名诊断、证名诊断，试拟出治法、方药。6参考答案一、选择题[A1型题]1.E2.B3.E4.C5.D6.E7.C8.E9.D10.C11.D12.C13.E14.D15.E16.E17.D18.E19.C20.E[A2型题]21.C22.E23.B24.B25.D26.E27.E28.B29.E30.C[B型题]31.C32.A33.B34.B35.E36.C37.B[X型题]38.ABCDE39.ABCDE40.ABCDE41.ABCDE42.ABD二、名词解释1.病案：又称病历。是医务工作者的临床工作记录，是病人的诊疗档案。2.急诊病案：是指患者在急诊就诊和急诊留观期间的全部诊疗资料。3.主诉：是患者就诊时最感痛苦或迫切需要医生解除的症状或体征及其持续时间。4.现病史：指当前所患病证的状况，包括本次发病，演变与诊治的全过程，以及就诊当时的全部自觉症状。5.既往史：是指患者过去（即本次发病以前的）健康和疾病的状况。6.生命体征：一般将人的体温、脉搏、呼吸、血压测量质称为生命体征。三、填空题1.医疗保健教学科研2.钢笔蓝黑色3.病案页序4.住院病历住院记录5.左低右高6.药物食物7.体温呼吸脉搏血压8.体温单长期医嘱单临时医嘱单住院病历9.目录病案首页住院证10.1随时211.生命体征症状体征12.直系亲属健康状况患病情况四、简答题1.病案作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理方面起着重要作用。同时又为解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险核算提供原始资料的重要依据。2.病案是病人的诊疗挡案，是正确诊断和治疗的文字依据；是复诊、7转诊、会诊的重要依据；也是考察医务工作者技术水平、工作质量、科学作风和文化素养的重要依据。3.包括文字、格式、用语书写要求；病案的书写时限；病案的阅批；其他要求等四个方面。4.主诉只能写症状或体征，而不能用诊断代替；主诉是患者最痛苦的症状、体征、只允许1～3个；主诉的时间界定要准确清楚；准确描述主症的确切部位、性质和程度；主诉应是精练的医学术语而不是俗话。5.证名诊断一般应将病位、病性综合为一个完整的名称；有多个疾病存在时，不宜每个病后列一证名，应力求一证全部概括；证名不能只有病位而无病性，同时不能将病机分析术语作为证名。6.包括既往健康状况，患过哪些疾病，预防、接种、手术、外伤、中毒及输血史等。7.患者的出生地和经历地；居住环境和条件；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点与人际关系；过去及目前的职业及工作情况；其他重要个人史。8.包括月经初潮年龄，每次行经天数，经期间隔天数，闭经年龄或末次月经时间。其书写格式为：月经初每次行经天数闭经年龄或潮年龄经期间隔天数末次月经时间9.①一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院途径。②病情要点：重要病史、生命体征、症状体征、检验报告。③入院诊断。④诊疗计划：目前的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。10.要求及时、准确、详细、文字清晰简练、重点突出、讨论深入。入院及手术后的前3天，至少每日记录1次。危急重症患者，应随时记录。病情稳定者每周至少记录2次。一律按时间、内容、签名顺序书写。五、论述题及病案分析1.主诉是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。其诊断学意义在于：①为确定主症提供范围和依据；②可提示病情的轻重缓急及救治原则；③确定问诊和检查的主次和顺序；④是确定病种和辨病位、病性的主要依据；⑤是界定现病史和既往史书写内容的依据。2.总体要求是系统、完整、准确、详实。具体要求是：①发病原因和诱因，发病缓急要确切。描述主症出现、加重、发展的时间范围（病发1年以上要精确到旬或周；1月以内者精确到天；1天以内者精确到时或分）。②