【阜外2013】2013年版重症心力衰竭的药物治疗

重症心力衰竭的药物治疗中国医学科学院阜外心血管病医院贺丽霞循环系统示意图心脏解剖示意图心力衰竭的分期A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复D期：因心脏功能失代偿而需反复住院A期各种（慢性急性）器质性心脏病↙↓↘B期→C期→D期→D期慢性心力衰竭重症心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭各期的相互转换心力衰竭的三种临床表现形态慢性心力衰竭：心力衰竭B期,C期，门诊治疗重症心力衰竭：心力衰竭D期，住院强化治疗急性心力衰竭：急性左心衰：突发呼吸困难，大汗，肺部湿罗音，严重者有粉红色泡沫痰急性右心衰：因肺灌注减少表现为低血压心源性休克：低血压，低灌注，代谢性酸中毒重症心力衰竭的临床表现形态各种慢性器质性心脏病有心源性水肿左心衰，右心衰，全心衰急性广泛心肌损伤急性前壁，广泛前壁心肌梗死累及广泛心肌受损的急性心肌炎尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的ST段抬高，心肌损伤标记物（TNI及心肌酶）升高重症心力衰竭的综合药物治疗一．利尿剂二．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）三．β受体阻滞剂及窦房结抑制剂（伊伐布雷定）四．醛固酮受体拮抗剂：螺内酯依普利酮五．血管紧张素受体阻滞剂（ARB）六．正性肌力药物：洋地黄类米力农左西孟旦七．常用血管活性药物：多巴胺硝普钠硝酸酯类八．注意多脏器功能监测和保护一、利尿剂利尿剂在心力衰竭治疗中的地位慢性心力衰竭：无现代循证观察的一线药物重症心力衰竭：一线药物急性左心衰：一线药物治疗重症心力衰竭的利尿剂种类1.攀利尿剂呋塞米托拉塞米布美他尼2.新型利尿剂重组人脑利钠肽（新活素）托伐普坦攀利尿剂是治疗重症心力衰竭的一线用药攀利尿剂的应用方法有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法（1）：呋噻咪20-40mgiv1-2次/天（2）：呋噻咪20-40mg/小时持续静脉泵入小剂量多巴胺（100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法（1）：0.9%氯化钠50ml，多巴胺100mg3ml/小时持续泵入（用深静脉）（2）：0.9%氯化钠100ml多巴胺20mg/8-10滴/分钟持续静脉点滴使用攀利尿剂的注意事项1.电解质平衡预防和纠正低钾血症预防和纠正稀释性低钠，低氯血症2.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒3.纠正中、重度贫血4.纠正低蛋白血症5.控制合并的急性感染6.纠正低血压7.注意避免过渡利尿预防及纠正低钾血症利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾及时复查血清电解质纠正和预防稀释性低钠血症在治疗重症心力衰竭中的应用稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南：稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。心源性水肿＋低钠血症稀释性低钠血症的发生背景1.连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿≥60mg2.低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：1.呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）（Ⅰ类，A级）2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ类，A级）对传统观念的再认识对！但不全面！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量→稀释性低钠血症加重→利尿效应减低→心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因1.肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一2.袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是Na，K重症心衰心源性水肿连续使用袢利尿剂尿钠排出增加低盐饮食钠摄入低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症的形成过程稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低→利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果重症心衰心源性水肿连续使用袢利尿剂尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂持续有效心脏功能持续改善预防和纠正稀释性低钠血症的作用阜外医院急重症中心对纠正和预防稀释性低钠血症的认识过程自上世纪90年代中后期，我院急重症诊治中心就在临床实践中认识到：在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠血症。在本世纪初，我们又认识到稀释性低钠血症是可以预防的。并且，在长期的临床工作中形成了清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方法。介绍如下预防稀释性低钠血症的方法1.对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症3.所有心衰患者要控制入量纠正稀释性低钠血症的方法在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L）消化道补充2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L）（1）消化道补充（2）静脉补充高渗盐：3%NaCl每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限静脉泵人高渗盐的注意事项1.静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢2.心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过我们推荐的浓度和速度3.边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态4.泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限5.绝对不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰6.所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量纠正和预防稀释性低钠血症的疗效目前，虽然稀释性低钠血症仍是我院重症心衰治疗中较常见的并发症，但已不是难以克服的治疗障碍有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后（中华心血管病杂志2012年9月）讨论及思考问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗A期、B期：低盐饮食有助控制高血压，有助延缓结构性心脏病心衰病程进展C期、D期：适度补充氯化钠使血清钠保持或接近正常范围低限，有助攀利尿剂持续稳定发挥利尿效应讨论及思考问题二：适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，消化道补充最安全（吃咸菜，临时医嘱：10%NaCl20ml+50GS10ml）；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限讨论及思考适度补充氯化钠的量化进普通饮食：氯化钠摄入量6.0g/天膳食咸菜及3%氯化钠10ml/小时，持续静脉泵入，氯化钠摄入量6.0g/天个体化适度补充氯化钠量化的要求是使血钠浓度维持或接近正常范围低限，以避免攀利尿剂因低钠血症而疗效降低以血钠浓度能否维持或接近正常范围低限为适度补充氯化钠的量化标准，利于临床观察，也使用方便，安全性好讨论及思考问题四：适度补充氯化钠与传统纠正稀释性低钠血症方法的比较①保留合理部分：控制液体入量适当增加静脉利尿剂剂量同时应用小剂量多巴胺②改进治疗部分：适度补充氯化钠，适度是安全性的基础。适度的具体体现：在规范重症心衰治疗基础上，以消化道补充为主；需静脉补充时缓慢泵入；补充血清钠浓度到正常范围低限讨论及思考问题五：适度补充氯化钠与国外报道类似方法的比较国外报道阜外医院HFCU对象RefractoryCHF重症心衰目的纠正预防及纠正控制液体入量是是静脉呋塞米剂量500-1000mg/天90mg(20-200mg)/天补充氯化钠途径静脉消化道补充为主，合并中重度低钠血症时静脉补充静脉补充氯化钠速度Patientsingroup1receivedanintravenous(IV)infusionoffurosemide(500-1000mg)plusHSS(150mLof1.4%-4.6%NACl)twiceadayin30minutes.（不适用于中国人）缓慢,持续静脉泵入：3%NaCl10ml/小时持续静脉泵入补充血钠至正常范围低限疗效改善住院预后改善住院预后讨论及思考问题六：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。讨论及思考问题七：其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：1.血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高2.冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵3.加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症。价格贵讨论及思考问题八：纠正稀释性低钠血症的错误方法：1.静脉点滴生理盐水—无效并加重左心衰2.静脉点滴不同浓度高渗盐—诱发急性左心衰3.使用糖皮质激素—加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染病例1患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约30°-40°高枕卧位，胸闷气短，血钠125mmol/dl。静脉利尿反应差主要治疗：⒈3%氯化钠每小时10ml持续泵入⒉5小时后速尿40mg静脉入壶⒊同时继续每小时３%氯化钠10ml持续泵入疗效：约12小时后负平衡1000ml，左心衰明显改善病例2患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠120ｍｍｏｌ/ｄｌ，对利尿剂反应差处理：1.停用口服利尿剂，ACEI，硝酸脂类2.多巴胺100μg/min持续泵人3.硝普钠6.25-12.5μg/min持续泵人病例2（续）4.3%氯化钠每小时10ｍl持续泵人5.速尿40ｍｇ静脉入壶bid×1-2周速尿20ｍｇ静脉入壶bid×1-2周速尿20ｍｇ静脉入壶qd×2-3天患者每天尿量约2000-3500ml，治疗3-4周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿40mgqd，开博通，螺内酯，消心痛等病例3(在无微量泵的基层医院）患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠111ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿反应差处理：分次饮淡盐水。约24小时后血清钠130ｍｍｏｌ/ｄｌ，利尿剂利尿效应