不一样的看病难看病贵中美医疗体制改革的比较和借鉴

1不一样的“看病难、看病贵”——中美医疗体制改革的比较和借鉴曹逸涵摘要：中国的新一轮医疗体制改革不仅要解决现在民众普遍呼声高的“看病难、看病贵”的现实问题，而且要完成卫生服务体系的再造。而由奥巴马政府推行的美国医改也争论不断。医疗制度改革涉及多方面的利益、千家万户的权益，是一个极为复杂的制度设计问题。本文试比较中美两国的医疗制度，探讨其制度设计特点，以为借鉴。关键词：医疗体制改革中美制度设计以药养医价值扭曲一、选题目的中国医疗体制改革正面临一种医院与患者供需双输的局面。一方面，看病难、看病贵成为民怨载道的民生大问题；另一方面医护人员负担重、待遇低，造成医疗人才流失，医疗资源严重不均衡。同时，信息不对称的医患双方缺乏必要的信任，医患矛盾空前紧张。医疗改革问题根本上是一个制度设计问题，缺陷的制度是造成目前双输局面的根本原因。制度的形成有其历史沿袭性。2009年4月，令亿万国民高度关注的新医改方案终于正式公布。方案指出，要把基本医疗卫生制度作2为公共产品向全民提供，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任。[1]这是中国政府在医改问题上又一次方向性转变。从1978年以前的政府包办的福利性医疗保障制度，到80年代先提出“运用经济手段管理卫生事业”，又提出“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”[2]，由此拉开了医疗机构转型的序幕。2000年又提出“市场化非医改方向”，市场化刹车。中国医疗体制在改革方向一直摇摆不定的迟疑中，形成了现在不健全的市场机制与不正常的政府主导并存的畸形形态。与近几年中国医改几乎同步进行的是美国的医疗体制改革。2010年3月，美国总统奥巴马签署了他的医疗改革方案——《美国大众卫生保健法案》，这是美国近几十年来最大的社会福利制度改革。美国是发达国家中少数没有实行全民医保的国家，至2009年仍有4600万美国人没有纳入医疗保障体系。与此同时，美国的医疗费用长期却高居世界第一，2009年美国的卫生总费用占其GDP的17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元。低覆盖、高支出、欠公平是美国医疗体系的三大积弊。[3]美国在医疗领域开始信奉完全的市场化原则，政府完全不管，后来逐步过渡到建立政府补助机制，直到近年政府几次推动医改。中美[1]医疗卫生体制改革大事记中国经济网2009-09-25[2]国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》(国发〔1985〕62号文)[3]美国医改“闯关”的启示中国网2010-03-22医改，一个是由计划走出去，一个是由市场走过来；一个是基础薄弱、人均医疗资源占有量较少的发展中大国，一个则是医疗资源水平最高的发达国家。美国医疗体制对中国的借鉴性，是一种对比性的资鉴，作为市场化的典范，它向我们展示了市场化能够达到的成功与可能出现的问题。本文对比两者，就是要认识双方在医疗体制改革上经验和教训，各取其可取之处，为中国的医疗体制改革提供借鉴。二、中美医疗体制背景与结构简述（一）医疗资源宏观指标在医疗卫生事业总投入上，1980年美国医疗卫生总费用占当年GDP的8.8%,2007年此比例增至15.7%。到2009年，美国的卫生总费用占其GDP的比重达到17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元。中国在2009年医疗卫生总费用占当年GDP的5.13%，这是此比例首次超过5%。在1978年到2008年这一比例在3.02%-4.85%之间徘徊，其中1997年-2008年保持在4%以上。在医疗资源人均资源的指标上，2007年中国人均医师数为14人/万人，人均床位数为30床位/万人，年人均卫生费用108美元；同年美国人均医师数为27人/万人，人均床位数为31床位/万人，年人均卫生费用7285美元。[4]（二）医疗保障制度[4]2010中国卫生统计年鉴根据《2010中国卫生统计年鉴》，中国医疗保险参保总人数为12.33亿（2009年全国人口13.33亿），其中城镇职工基本医疗保险2.2亿；城镇居民基本医疗保险1.8亿；新农村合作医疗8.33亿，总参保率为92.5%。商业保险参保人数不详。[4]中国的医疗保障制度以民政部门医疗救助制度为主，这个制度下2009年城市支出41.20亿，农村支出64.62亿，其中一部分用于资助医疗保险。美国是发达国家中唯一没有全民医疗保险的国家,其医疗保障体系以商业保险为主体,构成纷繁复杂,被公认为“不成体系”或“复杂多元化”。归纳起来,大体是两类三层次的网络结构。两大类:一是由私人或社会组织举办的商业医疗保险,可分为非营利性和营利性两种。二是由政府承办的社会医疗保障,包括针对老年和失能者的医疗照顾计划(Medicare)和针对困、失业和伤残者的医疗资助计划(Medicaid)。三层次:第一层次:是由雇主提供的、针对有工作和中等收入的中产阶级的私人医疗保险体系,是美国最好的医保系统。第二层次:以美国政府五个权利法案为基础的公共医疗保障体系。第三层次:是由州、市和县医院等州及地方政府卫生机构提供给低收入、失业、无保险者的医疗服务保障(救助)系统。与中国不同，美国医疗保障以私人商业保险为主。2004年,全美84.1%的有保险覆盖的人口中,68.1%的人口参加私营医疗保险,被公共医疗保险覆盖的人群仅为27.1%。另外，至2009年仍约有4600万美国人没有医疗保险,但他们也可利用相关的公共医疗设施,享有5一定的医疗保障。[5]仅就以上统计数据看，中国在医疗保障覆盖面上略优于美国，随近年来城镇居民社会养老保险和新农保两项制度的推广，覆盖范围应该会进一步扩大。但就医疗的保障程度而言，两国人均医疗费用相差巨大，保障水平也相差甚多。总的来说，中国投入少，低保障，高覆盖，美国投入多，多层次保障，民众自由选择。（三）医疗服务提供机构中国医疗服务的提供方式相对来说比较单一,90%以上是由公立综合和专科医院提供的。而近几年加大投入的社区卫生服务机构，由于在硬件设施及医生水平上有着很大的欠缺，其承担的医疗服务十分有限。美国提供医疗服务的方式是多种多样的,有不同层次的不同方式,如医生诊所、公立医院、私立营利性医院、私立非营利性医院、护士之家、老人之家、诊断中心、医用设备供应中心和社区卫生中心等。由于美国是以市场机制配置医疗服务资源,其中的医院都作为一种特殊的企业来经营。而中国的医院则是国家事业单位，在90年代医改后则逐渐抛弃其公益属性，而部分转向盈利目的，这是两国在医疗机构管理思路上的差异。在医院管理方面另一个明显的不同就是,在美国以上医院管理者具有工商管理硕士和行政管理硕士学位,如果是医生或护士出身的管理者,一旦他们走上管理工作岗位,他们[5]丁纯美国医疗保障制度现状、问题与改革《财经论丛》2006年05期6就专职搞管理工作,不再参与或从事临床的医疗工作。而中国则恰恰相反,几乎以上的医院院长是医生或者护士出身,当他们处在医院管理工作岗位上时,他们还要拿出一定的时间从事其本专业工作。换言之,他们处于半职管理、半职医疗的工作状态。[6]（四）执业医师制度美国的医生培养是先通过统一的高门槛、高淘汰、高投入、高回报的精英教育，再通过严格的执业考试制度来实现的。报考医学院的学生必须先攻读相关专业的大学本科学历，成绩优异者才能被医学院录取。[7]而医学院的学费非常昂贵，一般要靠贷款支付，学生通常有着极强地学习动力完成学业，取得执业医师执照将是人一生的骄傲。美国的医院是个经营单位，而医生本质上是独立的自由职业者，可以多点执业，医生、医院、保险公司互相之间有各种不同形式的合同约定来决定他们的关系。中国的医生培养到目前是比较混乱的，这直接导致了整体医生水平的下降。医学院的门槛高低不均，甚至最低三本学校也可设立临床医学专业，在学制与学位授予上也较为混乱，本科培养由5到8年不等。由于其质量保证主要靠医院的入职门槛和工作后医院的培训来完成，不同医院的医生水平参差不齐，差别很大。同时，中国的执业医师长期以来是定点注册值，医生隶属于某一家医院，把医生当作事业[6]魏东海医疗资源应该怎样配置——中美两国医疗卫生体制的比较及对中国卫生改革的思考性建议中国医院管理2001年5期[7]田玲甄永苏等国外医师制度及培养过程单位的从业人员来对待。三、问题的界定：不一样的看病难、看病贵（一）中国看病因何难，为何贵1.看病因何难在中国，由于公立医院承担了绝大部分的医疗服务提供任务，各种医疗资源，包括医生、药房、设备等都被集中整合进了的医院中，因此医疗水平高低就体现在医院的水平上。而由地域差别、生活条件、个人收入、医院经费、学术发展等多种因素的影响，好医师、好设备等会越来越多地向大医院集中，而这样的大医院越是中心城市越多。这样在全国就形成了优质医疗资源比较集中的严重不均衡现象。我们做个分析，假设一个人觉得自己不舒服了，要去看医生，这时他会产生一系列的医疗需求：（1）首先找到合适病情的、自己放心的可及的医疗资源（医院、医生）（2）取得使用这种医疗资源的许可（挂上号）（3）这种医疗资源能满足自己疾病的治疗需要（如诊断、病床、手术能力）如果满足不了第（3）条，则又要回到第（1）条从更高级的医院重新开始。应该说，“看病难”是由上面每一步的难度构成的。而在中国一个突出问题是，由于优质医疗资源分布严重不均，这个过程会使患8者越来越集中地向中心城市医疗资源聚集，每一步的难度会急剧加大，成本会直线上升。由于患者的大量涌入，中心城市优质医疗资源的挂号、住院变得空前紧张。患者甚至拖家带口，异地奔波，疲惫至极。由于优质资源的不均衡，差异过大，还造成除上述途径之外的一种“看病难”，即患者对优质资源以外的医疗资源彻底不信任，小病也直接到大医院就医，使大医院的医生疲于应付，而基层医院门庭冷落，资源利用不充分。这造成医疗资源的极大浪费，使“看病难”更加严重。卫生部部长陈竺在回答记者提问时指出，“看病难”可分为两种：第一是“绝对性”看病难，是由于医疗资源绝对不足无法满足基本医疗卫生服务需求的“看病难”，这往往发生在我国中西部经济落后、交通不便、地广人稀的偏远农村地区。第二是“相对性”看病难，是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”。突出表现为许多人看小伤小病也涌到大医院，大医院人满为患。这是目前“看病难”的主要表现形式和特征。[8]所以，实质上所谓的“看病难”有医疗资源的绝对性短缺因素，更主要的是优质医疗资源的相对性短缺。这是一个医疗资源配置的问题。[8]卫生部部长回应“看病难、看病贵”六大问题新华网2011年02月18日看病为何贵下面我们来看“看病贵”的问题。应该注意的是，看病产生的医疗花费有两个层次，一是医院向患者收取的费用，而是除去各种保险及政府救济的分担后，患者实际负担的费用。我们先来看第一个层次。根据卫生部《中国卫生事业发展情况统计公报》的数据，2004年卫生部门综合医院门诊、急诊病人人均医疗费用117.7元，住院病人人均住院医疗费用4283.7元。门诊病人医疗费中，药费占52.5％，检查治疗费占29.7%；住院病人医疗费用中，药费占43.7％，检查治疗费占36.6％。80%以上的费用由药物和检查治疗构成，而直接体现医务人员专业化劳动价值的挂号费、诊察费等只占到总费用的不到20%。[9]可见，“看病贵”不是看病本身的诊疗过程贵，而是药价贵。在“以药养医”（其实还包括“以械养医”）的制度背景下，医院尽可能进贵药，医生尽可能开贵药，同时反复检查、过度治疗等情况也普遍存