一例胃癌根治术的护理查房

一例胃癌根治术的护理查房洪少进2013.9主要内容一、病史二、解剖三、病因四、诊断五、治疗六、手术配合七、PIO病史患者：朱大才，男，外三科，74岁，18床，441971。患者于一月前于明显诱因下进食哽咽后就诊于我院门诊，胃镜检查示胃大弯有约3cm新生物，门诊拟“胃Ca”住入外三科。BP:120/80mmHg,P:80次/分，病程中神清、精神一般，查体：体表淋巴结无肿大，双肺呼吸音正常，腹软，肝脾肋下未及。患者于2013年9月27日9：24在全麻插管下行“胃Ca根治术”，术中补液2000ml,出血量约100ml，手术顺利，与12：06带气管插管进复苏室。胃的解剖胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下续十二指肠。成人容量约为1500ml，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。毗邻：（1）胃前壁右侧：肝左叶，剑突下的胃前壁部分直接同腹前壁相连，是胃的触诊部位。（2）胃后壁：胰腺、左肾、肾上腺（3）胃左侧：膈，并为左肋弓掩盖。（4）胃底：膈、脾相邻胃的形态上口：贲门：下口：幽门：胃小弯：上缘角切迹胃大弯：下缘贲门切迹前壁：贴腹前壁后壁：贴胰、肾1.上下二口2.大小二弯3.前后二壁（两口、两弯、两壁）1.贲门部：胃贲门周围2.胃底部：贲门切迹以上的部分3.胃体：角切迹--胃底之间。4.幽门部：角切迹--幽门。幽门前静脉是手术确定幽门位置的标准。幽门窦：胃溃疡、胃癌好发部位。胃的分部：胃的构造胃壁分4层：（1）粘膜层：空虚时有很多皱襞，幽门处粘膜形成环状称幽门瓣。（2）粘膜下层：疏松结缔组织组成，内有丰富的血管。（3）肌层：较厚。分外纵、中环、内斜分别构成贲门括约肌和幽门括约肌。（4）外膜层：浆膜胃韧带：5种1.肝胃韧带2.胃脾韧带3.胃膈韧带4.胃结肠韧带5.胃胰韧带胃血管：（同名动静脉伴行）6种1.胃左动脉、胃右动脉2.胃网膜左动脉、胃网膜右动脉3.食管支动脉4.胃短动脉胃的淋巴系统(16组)1－贲门右淋巴结。2－贲门左淋巴结。3－胃小弯淋巴结。4－胃大弯淋巴结。5－幽门上淋巴结。6－幽门下淋巴结。7－胃左动脉淋巴结。8－肝总动脉旁淋巴结。9－腹腔干淋巴结。10－脾门淋巴结。11－脾动脉旁淋巴结。12－肝十二指肠韧带内淋巴结。13－胰头后淋巴结。14－肠系膜根部淋巴结。15－结肠中动脉周围淋巴结。16－腹主动脉旁淋巴结。胃的淋巴回流：腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液最后均经腹主动脉周围淋巴结流至胸导管胃的神经支配交感神经副交感神经促进胃分泌和运动功能抑制胃分泌和运动功能流行病学我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)发病率：男性——37.1/10万，女性——17.4/10万每年新发胃癌患者达40万人，死亡人数达30万人病因胃良性慢性疾病胃溃疡胃息肉慢性萎缩性胃炎残胃胃黏膜上皮异性增生：癌前病变HP感染饮食与环境遗传因素病因重要概念早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴转移病灶直径0.6-1cm为小胃癌病灶直径0.5cm为微小胃癌进展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌层及以下组织类型•世卫组织分类:1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒细胞癌6.未分化癌7.特殊癌转移途径直接蔓延淋巴转移血行转移腹膜种植早期胃癌症状消化不良\胃部不适餐后饱胀轻度恶心食欲不振烧心感进展期胃癌症状便血呕吐体重下降胃痛•腹水•吞咽困难诊断一、诊断(一)症状1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦、呕血、黑便。2．原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重。3．中年人既往无胃病史、短期出现胃部症状。4．多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出现消化道症状。(二)体征1．上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块。2．锁骨上窝淋巴结肿大。(三)胃镜、X线、B超、CT检查胃部癌灶或转移病灶。(四)组织学及细胞学明确病理类型。胃癌检查方法胃镜：溃疡不规则，边界不平整，底凹凸不平，易出血，周围黏膜广泛糜烂，皱襞中断钡餐（GI）：肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断、消失，溃疡面2.5cm，内龛影、指压迹、半月征等胃脱落细胞检查B超、CT治疗治疗原则：个体化、综合治疗方案常用的治疗方法•手术：目前主要治疗方法•化疗•放疗•免疫治疗•中医中药生物学治疗(临床实验阶段)胃癌手术包括胃切除和胃周淋巴结清扫胃切除方式：胃部分切除：近端胃切除、远端胃切除全胃切除扩大根治术和联合脏器切除手术配合（一）巡回配合1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水备用。2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。3.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定病人。4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。6.核对手术所需用的高值用品并做好登记。7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。8.填写手术护理记录单、手术收费单。9.填写标本信息并签名上锁。8.护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信息。9.整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。手术配合（二）洗手配合器械准备：电刀、吸引器、胃包、闭合器、吻合器、荷包钳、S拉钩、棉球、温生理盐水提前15分钟洗手，整理器械台，准备手术所需用物，检查器械的完整性、与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺巾。洗手配合1、上腹正中切口2、探查腹腔3、分离大网膜递手术刀和电刀、吸引器连接管递水术者湿手，S钩暴露手术野递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎4、切断左、右胃网膜血管5、分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织6、分离全部小网膜，暴露腹腔动脉递胸止分离钳夹，组织剪断，4号线结扎或中圆针4号线缝扎递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎或缝扎递胸止游离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎或缝扎7、游离切断十二指肠8、封闭远端十二指肠断端9、切断结扎胃左动脉、静脉，保留胃右动脉递两把肠钳钳夹肠管，电刀切断，递碘伏棉球消毒远端肠管断端，近端用纱布包裹。递闭合器闭合，小圆针1号丝线缝合。递胸止、组织剪，带4号线结扎10、在贲门下4㎝处离断胃近端11、移除胃标本，胃大弯处松开肠钳，放入吻合器身12、空肠处作荷包，放入吻合器钉座，在胃后壁作胃—空肠吻合递闭合器闭合胃小弯侧，递大弯钳夹胃大弯侧递艾丽丝牵开，递吻合器身中号圆针4号线缝荷包，递吻合器钉座，吻合器13、缝合胃残端14、冲洗腹腔，放置腹腔引流管，逐层关腹。递长镊、小圆针、1号丝线缝合递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒，递刀片、引流管。洗手配合要点术者手套上的滑石粉洗冲洗干净，防止引起肠粘连吻合器、闭合器使用前应检查仓钉是否完整并使保险处于关闭状态术中接触过胃肠内容物的血管钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用护理诊断P1:恐惧。P2：舒适改变。P3：术中有生命体征改变的可能。P4：潜在性皮肤受损的危险。P5:有感染的危险。P6:高危险性伤害PIOP1：恐惧：与环境陌生缺乏麻醉和手术的知识担心疾病预后有关。预期目标：焦虑减轻。Ⅰ1术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。Ⅰ2仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。Ⅰ3介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。Ⅰ4患者接到手术室后，应热情接待患者，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激.O1：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术。PIOP2：舒适改变：与术前准备、术后疼痛、置腹腔引流管有关。预期目标：无明显感觉不适。Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及对手术的重要性。Ⅰ2因注射术前针诉口干，可给于湿棉签湿润口唇。Ⅰ3由于手术创伤大，术后可用镇痛些药物。Ⅰ4术前教会病人作深呼吸，咳嗽排痰，说服长期吸烟者戒烟，指导病人采取舒适的体位。O2：患者无明显不适，并能接受上述治疗措施。PIOP3：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮术中失血有关预期目标：术中生命体征平稳。Ⅰ1术前应快速输入400～500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。Ⅰ2术中密切观察心率血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预防和治疗。Ⅰ3保持呼吸道通畅,防止缺氧引起的二氧化碳储积和心血管意外O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。PIOP4：潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀术中体位有关。预期目标：皮肤完整。Ⅰ1术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。Ⅰ2术前检查高频电刀的性能完好方可使用。Ⅰ3将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。电切负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患者的接触面积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。Ⅰ4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单不慎潮湿立即加铺干燥的垫单.、Ⅰ5术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。O4：患者术后皮肤完整，无受压，胸腔引流管通畅，妥善固定。PIOP5:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人机体抵抗力下降有关。预期目标：无感染发生。Ⅰ1术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。Ⅰ2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度24℃左右，湿度50%～60%，术中注意保暖。Ⅰ3手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术安全核查表的背面，与病历一起存档。Ⅰ4严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物的血管钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。PIOP6：高危险性伤害：与外科手术中异物遗留有关预期目标：物品清点无误。Ⅰ1手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等物品移出手术间。Ⅰ2手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器械的数目，巡回护士认真记录在手术护理记录单上。Ⅰ3手术中洗手护士要保持手术野清洁，不可将纱布器械等物随便置手术野周围。Ⅰ4关闭腹腔前后由洗手护士巡回护士及手术者共同核对纱布缝针器械数目，确认无误后关闭。Ⅰ5手术取下的标本交给巡回护士，由巡回护士与手术者核对无误后登记入柜保管，由专人核对与病理检验单一并送检。O6：手术物品清点无误，标本核对无误送检。胃癌的预防措施饮食方面：平时应以新鲜的瓜果蔬菜、粗粮为主食，肉类少吃，做到饮食搭配合理，防止体液偏酸，摄入的饮食应该做到“二酸八碱”使体液达到弱碱性。改变不良饮食习惯：避免暴饮暴食，三餐不定；进食不宜过快、过烫、过硬。大蒜洋葱菌菇类椰菜花西红柿