XX医院不良事件上报表格

医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡性别：男、女年龄：职别：诊疗时间：年月日时分临床诊断：在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况﹡事件发生场所：急诊、门诊、住院部、医技部门、行政后勤部门、其它不良后果：无、有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事件经过(可另加附页):C．不良事件类别﹡□信息传递错误事件：医师、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误□治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件□方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等□药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件□输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件□设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件□导管操作事件：导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等□医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等□营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等□物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等□放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等□诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等□知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等□非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。□医务人员安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；□不作为事件：医疗工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件□其它事件：非上列之异常事件。-2-D.不良事件的等级﹡Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件E．事件发生后及时处理与分析﹡导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）H．选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）报告人：医师技师护理人员其他当事人的类别：本院进修生学生不详职称：高级中级初级士级报告人签名：科室：联系电话：Email:1.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。2.﹡为必填项。