_多重耐药菌感染的预防与控制

ICU多重耐药菌感染预防与控制路艳霞组2013.4什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。启动InternetExplorer浏览器.lnk耐药机理：外排膜泵基因突变是外膜渗透性的改变产生超广谱酶我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播ICU医院感染的常见影响因素1.ICU患者免疫力低下，抗感染能力差2.ICU病房内病原菌对环境的污染3.各种侵入性操作4.抗菌药物的广泛应用5.手卫生对医院感染病原体的影响6.无菌技术操作不规范7.未严格实施隔离措施8.ICU设施和布局不合理在ICU常见的几种超级细菌MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA:耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE:万古霉素耐药肠球菌Ab:鲍曼不动杆菌P.Aeruginosa:铜绿假单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia：嗜麦芽窄食单胞菌碳青霉烯酶是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶：NDM-1（产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶），KPC（产碳青霉烯酶）产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌；特点：–属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；–由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；–主要导致医院感染；–源于南亚地区，已在全球播散。肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPCKPC（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenemase）–2001年在美国北卡罗来纳州首次报道–属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶–水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素–中国产KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌–其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌产KPC酶的肠杆菌科细菌特征阿米卡星R氨苄西林R氨苄西林-舒巴坦R氨曲南R头孢唑林R头孢匹肟R头孢西丁R头孢他啶R头孢曲松R氯霉素R环丙沙星R厄他培南R或I庆大霉素R亚胺培南R或I左氧氟沙星R美罗培南R或I哌拉西林-他唑巴坦R四环素R妥布霉素R复方磺胺RMIC(µg/ml)MIC(µg/ml)39产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点所有的b-内酰胺类耐药青霉素类广谱头孢菌素单环B内酰胺类碳青霉烯类质粒介导的耐药基因有的菌株同时ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药35产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点黏菌素/多粘菌素敏感MIC≤2µg/mlS替加环素可能敏感（MIC≤2µg/mlS;4µg/mlI;≥8µg/mlR）KPC-2基因主要通过质粒传播同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因52MRSA：最常用，也是疗效最肯定的抗生素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠VRSA:VCM（万古霉素）和氨基糖苷联合用药，其次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代VRE：万古霉素耐药肠球菌治疗利奈唑胺Ab:鲍曼不动杆菌治疗联合用药：β-内酰胺类+氟喹诺酮类β-内酰胺类+氨基糖苷类痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植2020/1/9Dr.HUBijie16预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力最新MDROBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。。。更明智地合理使用抗菌2020/1/9Dr.HUBijie22手卫生严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）：洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!2020/1/9Dr.HUBijie25接触隔离接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。个人防护用品：手套、隔离衣、口罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表……何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；蓝色为接触传播的隔离。多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）2020/1/9Dr.HUBijie29减少设备共用ICU减少共用物品听诊器血压计体温表微量输液泵……2020/1/9Dr.HUBijie31环境清洁2020/1/9Dr.HUBijie32环境微生物菌落总数卫生标准类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物监测要求必须改变！手频繁接触的物体表面，是高度危险的！ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重2020/1/9Dr.HUBijie36主动监测培养进行主动筛查的人群全部新入住ICU的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的ICU病人？转院来的病人？全体住院病人？2020/1/938ICU病人MDRO主动监测培养鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌2020/1/9Dr.HUBijie39医院感染的组合预防ICU需要重点防范的医院感染呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CR-BSI插管相关的尿路感染CR-UTI多重耐药菌感染MDRO医院感染暴发outbreak卫生部医院感染相关文件导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号2020/1/9Dr.HUBijie42洗必泰洗浴洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用2020/1/9Dr.HUBijie44抗菌药物管理加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80％。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。大量抗菌药物的使用导致耐药菌株不断产生抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物可能导致的耐药菌株青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行头孢菌素类产超广谱酶(ESBL)对第三/四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过75％氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提