“安全警示月”事故案例回顾.

安全警示月活动集团公司上半年安全事故回顾上半年集团公司发生生产安全事故13起，死亡20人，是近年来安全事故较多的一年。（一）广东石油东莞分公司“3.3”食堂闪爆事故3月3日中午12时10分左右，广东石油东莞分公司办公楼食堂液化气罐储气间发生闪爆，冲击波导致储气间与餐厅一侧实体墙向外崩塌、餐厅装饰吊顶坍塌、玻璃幕墙爆裂，击伤就餐人员。共造成5人死亡，2人重伤。事故直接原因：在相对封闭的空间内发生液化气逸散，与空气混合达到爆炸极限，遇冰箱启动电火花造成空间闪爆。上报事故事故现场平面图储气间杂物间厨房员工餐厅事故间接原因：供气单位安全管理存在漏洞，作业人员未做到持证上岗。食堂管理存在重大隐患。储气间相对封闭，通风设施不完善，未设置燃气泄漏报警装置；内部同时放置冰箱、照明等非防爆电器。日常监管不到位。对后勤、餐饮环节安全没有给予足够重视。（二）安庆石化“3.12”硫化氢中毒事故3月6日，安庆石化炼油二部蜡油加氢装置停工检修。3月12日进行安全阀拆卸定压工作。15时40分左右，承包商施工人员在拆卸原料油反冲洗过滤器V6502（A/B/C）的安全阀时闻到异味，立即撤离现场，并通知装置外操柯某等人到现场检查确认。柯某等3人在检查确认过程中发生中毒事故。其中柯某抢救无效死亡。事故直接原因是硫化氢中毒。安全阀出口至低压瓦斯管线的截止阀未关闭，法兰拆开后，高含硫化氢（约2000ppm）的低压瓦斯气体从拆开的法兰处倒串溢出；柯某未采取任何防护措施，贸然到现场检查确认，吸入硫化氢中毒倒地。其他2人又盲目施救，导致多人中毒。事故现场照片拟拆事故现场照片瓦斯管线（三）长岭炼化“5.29”触电事故5月29日14时40分左右，长岭分公司热电作业部电气车间检修班班长彭海燕等4人，进行主6KVⅠ段母线电压互感器A相电容器的拆除作业；15时左右，彭海燕在母排比对位置过程中，不慎触碰（或者感应）到上方主6KV联络线母排上，电击受伤，抢救无效死亡。事故直接原因主6KV联络线母排带电，与作业点安全距离不够，没有采取防护措施。事故间接原因热电作业部及电气车间在主6KVⅠ段母线电压互感器A相上的电容器拆除作业不重视，没有采取相应防范措施。6KV带电母排电容器50cm事故现场照片事故现场照片6KVⅠ段内部（四）“6.9”扬子石化硫回收装置酸性水罐火灾事故6月9日12时35分左右，扬子石化炼油厂硫回收装置酸性水罐区T-62206罐发生闪爆，造成罐底撕裂，防火堤内着火，相邻T-62207、T-62208、T-62202罐被引燃破损。当日下午16时左右，大火曾一度得到控制。但因酸性水中可燃物较多，罐体温度较高，20时47分T-62202罐复燃，直到10日凌晨火势得到控制。10日12时左右，T-62206、T-62207罐再次复燃，经过近30个小时的灭火救援，火势于10日18时左右被完全扑灭，后续消防冷却监护又持续了近20个小时。事故没有造成人员伤亡，事故原因还在进一步调查中。14325876应急指挥车事故罐扬子石化炼油厂硫回收酸性水罐区火灾事故示意图承包商事故（五）南化公司苯化工部“1.26”碱灰坍塌事故1月26日，南化公司苯化工部负责环己胺装置苯胺灌装、废碱清理业务的承包商员工到现场清理废碱。15时26分左右，承包商员工史某进入电除尘器下方1#料仓内清理废碱。作业过程中，附着在料仓壁上的碱灰突然坍塌，将史某掩埋（碱灰深度约1.15米）。现场人员紧急处置，15时37分将史某救出，抢救无效死亡。事故直接原因是违章作业。作业人员安全意识淡薄，没有意识到料仓内存在的粉料坍塌风险，在没有办理进入受限空间作业许可、防范措施不落实的情况下冒险作业，导致事故发生。平台人孔平台1#2#人孔静电除尘器侧面灰斗人孔事故现场照片灰斗内部未清理深达1.15米事故现场照片（六）扬子石化承包商“3.13”高处坠落事故3月13日13时50分左右，扬子石化承包商员工许某在扬子热电厂输煤线新10#带准备清理积煤。在机尾拐角处拿铁锹时，踩在封堵电缆穿线孔（800×1000mm）的防火板上，防火板断裂，许某坠落地面，坠落高度18.7米，经抢救无效死亡。该输煤线于2013年11月中交，由宁波工程公司负责设计，南化建设公司施工。针对“三查四定”查出的“电缆穿线孔未封堵”问题，宁波工程公司出具了“孔洞用防火板封堵，缝隙用胶泥封堵”的工程联络单，南化建设公司进行了施工。事故直接原因：许某踩到封堵电缆穿线孔洞的防火板上，防火板断裂，造成事故发生。事故间接原因：一是设计存在缺陷。在设计电缆穿线孔洞封堵时只考虑到封堵板的防火、隔热功能，对防火板的载荷能力及施工未提出明确具体的要求。二是施工单位未按照有关规范进行施工。对楼板上贯穿孔洞的封堵没有考虑承载功能，没有进行固定。防火板厚度为10mm，材质为“石膏+石棉”，承重能力严重不足。三是项目管理、施工监理等存在漏洞。对设计、施工等没有做到全过程监督，未能及时发现、纠正设计、施工过程存在的错误，为安全生产埋下了隐患。孔洞原始封堵状态事故现场照片事故现场照片坠落点坠落点距地面的高度为25米3月19日，湖北化肥利用装置停工机会，对110KV乙二醇变电站的施工尾项——“发电机同期系统”进行消缺，施工单位为湖北省电力勘测设计院。上午5名承包商员工在变电站内敷设控制电缆。下午为完成接线，施工经理王某等人试图打开3台开关柜的内侧盖板。14时35分，王某误触开关柜的带电体发生触电，经抢救无效死亡。（七）湖北化肥承包商“3.19”触电事故事故直接原因：违章带电作业。王某无电工作业资质，没有按规定办理“第一种电气工作票”，违章作业，导致事故发生。事故间接原因：一是工程项目管理不规范。该变电站在去年8月建成中交时，6面没有“地刀”联锁的开关柜未安装防护隔板即受电运行。项目消缺过程中下发的《工作任务单》施工内容不明确。二是电气专业管理有漏洞。未按规定办理“第一种电气工作票”，未对系统进行停电。三是现场监督管理不严。施工人员随意进出配电室。施工过程中，电气车间没有安排现场监护。事故现场照片醇301开关柜带电体（触电处）内侧盖板（八）洛阳石化承包商“4.1”高处坠落事故4月1日，洛阳分公司承包商——福建龙净环保股份公司施工人员在3#炉新建烟气脱硫装置施工。18时20分左右，朱某踩在单元入口外侧角钢处向同事递送气割枪，回撤时不慎从20.5米高处横梁坠落至11.3米高的平台上，经抢救无效死亡。直接原因：朱某在没有系挂安全带的情况下，违规攀高向上方作业人员递送工具，回撤时不慎坠落。间接原因：承包商管理存在漏洞，管理失控。朱某3月29日来到工地，未经教育培训，冒用他人证件入厂作业。公司对无证进厂、高处作业不系安全带等违章行为制止不力。事故现场照片朱某坠落位置朱某坠落前位置单元入口所踩角钢二层钢格栅平台事故现场照片单元入口所踩角钢（九）塔河炼化承包商“4.7”中毒事故4月6日晚，为保证新建航煤加氢装置烘炉，塔河炼化决定拆除低压瓦斯线上的盲板。7日零时30分，承包商——洛阳隆惠公司员工开始作业。3时48分，由于阀门内漏，盲板法兰拆开后瓦斯泄漏燃烧。4时40分扑灭明火后进行抢修。隆惠公司员工孙某等4人佩戴空气呼吸器，在15米高的平台上紧固法兰。因气瓶压力低，孙某等2人到地面换气瓶。6时10分孙某重返作业平台时忽然跌倒。由于作业空间有限、营救困难，6时50分将孙某救下来送医院，7时30分抢救无效死亡。事故直接原因：作业人员空气呼吸器佩戴不规范，面罩与头部不能紧密贴合，含硫化氢的外界空气进入面罩内，导致作业人员吸入硫化氢中毒晕倒；在救援过程中，作业人员苏醒，自行将面罩摘除，吸入高浓度硫化氢，导致死亡。事故间接原因：一是安全培训不到位。作业人员空气呼吸器配戴不规范。二是作业许可证管理不严。车间开具的《生产过程中危险作业许可证》未经审批，未辨识出该作业属重大危险作业。三是风险辨识不到位。抽盲板作业前，没有考虑蝶阀的单向密封性，以及实际工况与设计工况的差异，未能辨识出可能存在的火灾、爆炸、硫化氢中毒的风险。四是应急救援不力。在人员发生中毒晕倒直到救离事故现场的过程中，未给受害人重新佩戴空气呼吸器以隔绝有毒有害环境。事故现场照片作业处事故现场照片作业平台作业法兰（十）长岭分公司承包商“4.18”人身伤害事故4月18日14时45分，在长岭分公司280万吨/年催化装置检修现场，长岭分公司承包商—岳阳通达建筑安装工程公司的分包商—舒克志包工队临时外请人员杨某等3人，在安装油浆换热器（E213D）的小浮头（重约1.7吨）时，小浮头倾倒，杨某被挤压在小浮头与大浮头之间，抢救无效死亡。事故直接原因：施工人员不具备起重作业技能，对作业现场没有进行危害识别，安全意识不强。事故间接原因：一是承包商管理存在严重漏洞，对其分包管理没有做到有效管理。发生事故的舒克志包工队缺乏相应施工资质；二是施工现场管理混乱。各承包商、分包商缺乏必要的标识，管理界面不清。杨某本是另一家从事防腐业务的承包商员工，事故当天被临时借用、安排从事换热器回装，缺乏必要的业务技能。事故现场照片小浮头封头盖管束换热器人员位置事故现场照片导链换热器（十一）胜利油建分包商“4.28”坍塌事故胜利油建工程有限公司总承包山东万通集团东营海欣仓储公司球罐建设项目后，和胜利油田龙玺石油工程服务公司签订了工程劳务施工合同，龙玺公司再将工程劳务分包给顺庆石油机械技术有限公司。山东天工石化设备工程监理有限公司负责工程监理。4月28日上午，顺庆石油机械技术有限公司12名作业人员进入球罐内部焊接作业，7时10分左右，罐体中部脚手架突然坍塌，导致5人死亡，6人受伤。初步分析事故原因：脚手架搭设不规范，脚手架的管材、扣件等质量不满足要求。事故暴露出工程项目分包管理存在严重漏洞。事故原因正在进一步调查中。事故现场照片球罐外部脚手架钢管严重锈蚀、减薄，断裂大量扣件断裂（十二）石家庄炼化公司承包商“5.9”事故5月9日上午10时45分，石家庄炼化公司燃煤锅炉和一催化烟气达标排放改造工程EPC总包单位——航天环境工程有限公司的分包商，江苏华都机械有限公司在对拆除的燃煤锅炉电除尘阳极板装车过程中，阳极板侧滑，将其雇佣的平板车司机挤压致伤，经抢救无效死亡。初步调查分析：负责吊装作业的吊车司机无资质，平板车司机和车辆也没有办理任何手续就进入厂区，安全意识淡薄。事故现场照片平板车安全帽阳极板吊车人员位置（十三）茂名分公司承包商“5.30”事故5月30日11时10分左右，茂化建集团公司安装分公司铆工三班高力前、实习工陈达在茂名石化新建10000立重整原料罐组对壁板立缝时，由于使用撬棍撑移用力过猛，致使钢板脱离出下卡夹，钢板失稳向外翻侧，陈达头部被钢板压在油罐辅助钢结构上，经抢救无效死亡。事故原因初步分析：违章作业。油罐壁板吊装就位后，应在每块钢板的上方用不少于2块“7”字卡焊接固定，但施工人员简化工艺，没有采取任何防倾倒措施。施工人员用力不当。在钢板下方作临时定位的斜钻（马子）打松后，采用撬棍撑动钢板，由于施工用力过猛，至使该块钢板脱离出下卡夹，导致事故发生。作业人员站位不当。围板组对时，作业人员应站在钢板的两头，但高力前、陈达却站在钢板中部。钢板翻侧后，陈达逃离方法不当。事故现场照片罐外部事故现场照片每块壁板上方至少2快“7”字卡焊接事故现场照片翻侧壁板辅助工装钢结构上方无“7”字卡焊接分析今年的13起事故，有五个特点。一是上游1起，下游1起，炼化11起，炼化企业事故占事故总数的85%。二是重复事故居多，2起电气事故，2起中毒事故，2起高处坠落事故，2个企业今年重复事故，3个企业去年今年连续事故。三是承包商事故仍然是事故的多发领域，发生了9起承包商事故，事故占比70%。四是事故死亡人数大，上半年因生产安全事故死亡20人，此外还有3人在生产岗位非正常死亡。五是发生了2起较大事故，死亡10人，占事故死亡人数的50%。近年事故原因分析