“误碰误动误判断误操作”以往案例统计原因分类

热电二分公司1“误碰误动、误判断误操作”以往案例统计原因分类清单不完全统计案例68起。按类型分：①未找准对象导致事故13起；②误碰误动相邻设备或其它设备导致事故15起；③误碰误动被检修对象或被操作对象导致事故7起；④技术分析、系统改造、麻痹大意导致事故9起；⑤新人培训、实际预想模拟操作不力导致事故2起；⑥外来人员安全告知、监护不力导致事故3起；⑦演练导致事故1起；⑧误判断导致事故1起；⑨严重失职导致事故17起。按专业分：①热工人员导致事故17起；②锅炉运行人员导致事故15起；③汽机运行人员导致事故9起；④电气检修人员导致事故8起；⑤电气运行人员导致事故5起；⑥化水运行人员导致事故3起；⑦燃料运行人员导致事故2起；⑨汽机检修人员导致事故1起；脱硫检修人员导致事故1起；锅炉检修人员导致事故1起；⑩运行车间、事故演练、外来单位共导致事故6起。典型的原因：1.节假日、周六周日、中夜班、交接班时间、下班时间及下班前后精神状态欠佳，运行班长不提醒、警告和处分导致事故：第1.2、1.6、1.9、1.12、2.11、3.2、3.3、3.4、5.1、5.2、9.3、9.6、9.17条事故，共计13条。2.最典型的走错间隔，选错对象（特别是电热检修、运行人员）：第1.1、1.3、1.4、1.5、1.8、1.9、1.10、1.12、1.13条事故，共计9条。3.不知道分析问题从回路上分析，而解决问题往往是唯一确定的某个元件或接线柱，不允许扩大检查，经常出现检修项目不明了、检查与检修不分、工作地点和范围不正确情况，随意或不自觉地扩大工作范围（特别是热工人员）：第1.2、1.5、2.2、2.5、2.7、2.8、2.13、3.5、9.1条事故，共计9条。4.认为在停运设备上干活无所谓：第1.2、1.5、1.8、1.13、2.11、4.6、9.15条事故，共计7条。5.不清楚、不顾及对其它专业的影响也不沟通导致事故（特别是热工人员）：第1.1、1.13、2.7、2.12、3.4、4.6条事故，共计6条。6.试验导致事故（特别是热工人员）：第1.2、1.5、1.8、1.13、4.6条事故，共计5条。7.汽包水位控制不当导致事故：第1.10、9.3、9.4、9.10、9.17条事故，共计5条。8.误入画面导致事故（特别是电热检修、运行人员）：第1.4、1.11、1.12、1.13条事故，共计4条。9.技改不打申请，打申请不画原理图或系统图出现技改错误；乱改经典设计；安全技术措施不经相关专业、主管人员、运行值审核产生措施不当、运方不当导致事故：第4.5、4.6、4.7、4.9条事故，共计4条。10.微机内挂牌摘牌太随意导致事故：第1.4、1.10、1.12、9.5条事故，共计4条。11.拿措施恢复、运行验收不当回事导致事故：第4.7、9.1、9.6条事故，共热电二分公司2计3条。12.投保护导致事故：第2.2、2.3、3.4条事故，共计3条。13.下装服务器导致事故：第1.13、4.2、4.7条事故，共计3条。14.爆燃事故：第9.5、9.9、9.12条事故，共计3条。15.用错万用表档位导致事故（特别是电热车间）：第2.8、3.1、3.3条事故，共计3条。16.影响因素大，调整动作小，平衡关系（如给水量和蒸发量平衡）心里没数导致事故：第2.14、9.10、9.12条事故，共计3条。17.不懂乱动导致事故：第2.10、2.12、2.15条事故，共计3条。18.外来施工队时，分厂不能明确管理责任车间及安全责任导致事故:第6.1、6.2、6.3条事故，共计3条。19.设备标牌标错、标反导致事故：第1.7、2.3、4.3条事故，共计3条。20.班长非特殊情况越级操作导致事故:第1.8、1.12条事故，共计2条。21.不预想操作结果，操作后判断核实操作结果与预想不符时，不是停止操作想原因，而是乱操作或重复操作导致事故：第1.9、1.12条事故，共计2条。22.乱点鼠标导致事故：第2.6、2.9条事故，共计2条。23.工作票工时太长，实际干活拖拉，控制能力差，无谓地增加了工作量和事故几率导致事故：第3.6、4.6条事故，共计2条。24.不清楚涉及保护导致事故：第1.1条事故，共计1条。25.在不对调使用电机或外出维修电机的情况下，措施恢复时解线接线随意、运行人员验收随意导致电机倒转导致事故：第4.3条事故，共计1条。26.“五防”问题导致事故：第1.9、4.4、5.1条事故，共计1条。27.非同期合闸导致事故：第1.9条事故，共计1条。28.新系统建设的完整性不同步，部分风门无法电动操作，开度指示不清:第4.8条事故，共计1条。29.检修人员写工作票措施及运行人员操作时，操作步骤先后顺序不当回事，冷热介质哪个先断，进出口门和旁路门哪个先操作，会不会损坏设备和阻断流程，均不管不顾导致事故，特别是机组停运时：第5.2条事故，共计1条。30.部分运行人员不会从各类表计、就地温度压力、声音振动、介质流动等识破假液位、假粉位、假液流、阀门内漏或假开位等异常导致事故：第9.7条事故，共计1条。31.不清楚带电范围，验电不全导致事故：第9.15条事故，共计1条。32.技术分析不到位导致事故：第4.1条事故，共计1条。33.未找出明确的故障原因就投用设备导致事故：第9.16条事故，共计1条。34.电类绝缘类工器具不合格导致事故：第9.2条事故，共计1条。热电二分公司3“误碰误动、误判断误操作”以往案例简述及原因分析清单1.不沟通、不核对、中夜班人员精神情绪欠佳、认为在停运设备或机组上干活无所谓，却因未找准需处理或需操作对象、走错间隔、打错画面，特别是相邻的设备，直接导致事故（在主观错误认识或行为作用力下导致事故）：1.103年，W2，#7给水泵跳闸。原因：热工人员不与运行人员沟通，电机线圈温度异常却处理轴承温度。（进一步分析可能的原因：①热工人员不清楚联跳工艺。②清楚联跳工艺，不知道解保护，不知道接地及短路等情况会输出异常信号。③知道解保护，但心存侥幸胆大蛮干。④不知道哪个温度故障，固定思维就认为轴承温度故障。⑤根本不知道有几个温度。——说明不是单纯找错位置，而是好几道防线崩溃，毫无自我防线。）1.204年，W2，#1机跳机。原因：热工人员在凌晨6∶20分做#2机启动前试验，在电子设备间误短接#1机轴向位移保护信号。（进一步分析可能的原因：①“认为在停运设备或机组上干活无所谓”，却未找准需处理对象。②中夜班人员精神情绪欠佳。③不自觉主动地扩大工作范围。）1.304年，W1，#2机跳机。原因：汽机运行人员恢复收球网检修措施，因北侧回水管充水太快，关电动门时误关了南侧回水电动门，发现真空低后措施不力，真空低保护动作跳机。（一时主观错误认识，左右不分）1.404年，W2，#3炉灭火。原因：锅炉运行人员切换引风机，启动3-2引风机后，增加其出力的同时降3-1引风机出力，操作完毕3-1引风机出入口风门后，停风机时误停3-2引风机，炉膛负压高Ⅲ值保护动作灭火。由于投入四支油枪及下层四台给粉机速度较快，同时锅炉灭火后，燃烧室温度较低，锅炉燃烧波动较大，导致炉膛负压又突增至+1500Pa以上，炉膛负压高Ⅲ值保护再次动作，#3炉再次发生灭火。（进一步分析可能的原因：①不谨慎，微机内各对话框画面相似，不辨别，在微机内随意拖动操作对话框画面。一时主观错误认识，左右不分②微机内操作挂牌摘牌执行不严，检修后措施恢复未摘牌。）1.505年，Z2，#4机跳机。原因：热工人员做#3机启动前试验，在电子设备间误短接#4机接点，“汽机转速高”保护动作跳机。（进一步分析可能的原因：①“认为在停运设备或机组上干活无所谓”，却未找准需操作对象。②不谨慎。③不自觉主动地扩大工作范围。）1.605年，Z1，误拉342开关。原因：电气检修人员为确保344开关尽快恢复备用状态，厂部安排电气检修人员加班抢修344开关。17∶14分，电气检修班长传动344开关时，误将邻近运行的342开关拉开。（进一步分析可能的原因：①不谨慎。②慌乱。③中夜班人员精神情绪欠佳。）1.705年，BW，水通入汽缸内。原因：汽机检修人员检查#6机高压缸疏水管路是否堵塞，因设备铭牌挂错，误将调门疏水管路当作高压缸疏水管路，用凝结水疏通管路时，将水通入汽缸内。（现场不熟、铭牌挂错。）热电二分公司41.806年，Z2，#3机跳机。原因：汽机运行人员做#4机启动前试验，运行班长走到#3机机头误认为是#4机，手拍微机遮断器#3机跳机。（进一步分析可能的原因：①班长越级操作，导致失去监护。②“认为在停运设备或机组上干活无所谓”，却未找准需操作对象，没带着危险点到现场，不清楚易出现的错误习惯做法。）1.907年，Z3，763开关误操作导致Z4全厂失电。原因：电气运行人员13∶09分释放开关储能时走错间隔，误将联络线764开关储能电机电源断开，未检查开关位置，先按合闸按钮未果，这时也未考虑为什么，又按分闸按钮，见仍指示储能，又合分一次，造成非同期合闸，Z4全厂失电。（进一步分析可能的原因：①操作当事人：因技术水平低导致能否正确操作心里没底，紧张慌乱不敢问，硬着头皮去操作；不核对设备双重名称、遇到疑问不停止操作想一想、不能拒绝违章指挥。②操作当事人：不预想操作结果，操作后判断核实操作结果与预想不符时，不是停止操作想原因，而是乱操作或重复操作，性质极为恶劣。③高岗主值：违章指挥、无票作业、无人监护，操作项目本应自己执行，只能安排当事人只检查刀闸操作过程中的变位情况，却图省事安排其操作；对低岗人员的应岗能力不能心中有数。④厂部车间：事发班下，无人到场。⑤五防不全，错误认为五防不会故障，不会缺失，不需检查维护，投用后肯定会100%有效。同理，远控操作机械机构也易松脱，如电机抱箍与转轴松脱、传动连杆铰链插销松脱就经常发生。）1.1007年，BW，#4炉灭火。原因：锅炉运行人员调整减温水量时误将主给水调门对话框当作减温水调门对话框，调整时造成主给水流量大幅度变化，汽包水位高Ⅲ值保护动作灭火，#4炉灭火。（进一步分析可能的原因：①不谨慎，调整懒惰不及时，导致参数偏差大，快投快切幅度大。②自动紧急放水失效，如电动头故障检修慢不警惕，检修后微机内不摘牌，自动失效后不预想，不认为是主流程，心存侥幸认为用不着。③其余同上述1.1.4条。）1.1107年，W2，#1炉灭火。原因：锅炉运行人员因给粉机变频器过热跳闸，复位时因紧张错选成运行的给粉机，炉膛负压低Ⅲ值保护动作，锅炉灭火。（进一步分析可能的原因：①锅炉运行人员不清楚哪些地方易出现画面误操作、设备混淆误操作。②热工电子设备间的空调问题解决不力。）1.1209年，BW，#4炉灭火。原因：锅炉运行班长因职工请假替岗，试转#3炉引风机后汇报并停运风机，将#3炉操作盘由操作员级别改到监视级别，为控制小指标，将画面切换到#4炉烟气画面监视炉膛烟温偏差。此时值长发现#3炉烟气旁路门未全关，打电话要求其关闭，17∶46分，运行班长在未将画面切回#3炉画面的情况下(当时画面为#4炉烟气系统画面，误以为是#3炉画面)，将电脑由监视级别改到操作员级别准备操作，操作前发现引风机显示红色运行状态，误以为刚才进行#3炉引风机停止操作后没有停下，遂私自将画面中引风机摘牌后停止其运行,#4炉灭火，MFT首跳原因为引风机停。（进一步分析可能的原因：①操作当事人：明明已经停过引风机，操作后判断核实操作结果不符时，不是热电二分公司5停止操作想原因，而是乱操作或重复操作，性质极为恶劣。②职工请假多，导致班长替岗，越级操作，在运行细节控制方面“手生”导致事故。③监视画面乱切换、重大操作不汇报。④发生在中夜班。）1.1309年，W2，#1机跳机。原因：热工人员下装#2域服务器后，为校验保护更改是否正确，做#4机推力瓦温度高保护试验，对#4机推力瓦温度测点进行强制时，误打开#1机算法调试画面，对#1机推力瓦温度6个测点进行强制，导致#1机推力瓦温度高保护动作跳机。（进一步分析可能的原因：①热工人员工作前后及工作期间，特别是调试试验工作，不与运行人员交流、沟通、确认，不顾及对