《宁波市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格确认申请书》1

-1-宁波市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格确认申请书医疗机构名称组织机构代码所有制形式经营性质医疗机构类别服务对象法定代表人联系电话主要负责人医院等级开业时间业务用房面积单位地址邮政编码基本医疗保险管理部门医保负责人联系电话申请事项办理人联系电话医疗机构执业许可证号诊疗科目单位开户银行及帐号人员构成总人数高级职称中级职称初级职称其他医生护士医技人员药学人员其他人员合计-2-核定床位数实际开放床位数科室床位数科室床位数科室床位数科室床位数储备药品种数其中医保药品种数已开展医疗服务项目数其中医保范围内医疗服务项目数年业务收入（万元）医疗收入（万元）药品收入（万元）年业务支出（万元）医疗支出（万元）药品支出（万元）门诊人次（人）门诊次均费用（元）住院人次（人）住院床日费用（元）平均住院日（天）申请单位意见申请办理宁波市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格确认事项。（单位印章）经办人签字申请时间年月日备注：1、“基本医疗保险服务管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。2、储备药品种数及储备医保药品种数按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以药品通用名进行统计。已开展医疗服务项目数和已开展医保范围内医疗服务项目数按《浙江省医疗服务价格手册》（暂行）和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》统计。