PDR菌治疗-施毅.

多重耐药菌（MDRO）与泛耐药菌（PDRO）感染治疗与控制施毅南京军区南京总医院呼吸科主要内容12多重耐药(MDR)现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义MDR（multidrugresistance，多重耐药）–对8类抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感XDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）–对8类抗菌药物中6类或6类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感PDR（pandrugresistance，泛耐药）–对所有代表性抗菌药物均不敏感李春辉，吴安华.医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）.中国感染控制杂志,2011,10（3）：238-240.以铜绿假单胞菌为例8类抗PA抗菌药物类别及代表性药物氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星）；抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南，多利培南）；抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢他啶，头孢吡肟）；抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）；抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦）；单环内酰胺类（氨曲南）；膦酸类（磷霉素）；多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素B）PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义MDR（multidrugresistance，多重耐药）–对≥3类抗菌药物耐药XDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）–对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药PDR（pandrugresistance，泛耐药）–对所有抗生素耐药FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.主要指革兰阴性菌我国院内感染的主要耐药菌：产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属•G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.9%•我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-329产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*检出率(%)*在G-菌中的检出率革兰阴性杆菌中的四大金刚MDR菌感染显著增加患者死亡风险1.SchwaberMJ,etal.JAntimicrobChemother.2007;60(5):913-20.2.A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.•产ESBLs-肠杆菌科细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P＜0.001)死亡风险因素(RR)一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌感染的菌血症患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析患者相关的存活概率随访时间(天)一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2011年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究•MDR细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.7695%CI:1.16–2.65,P=0.01)MDR耐药菌感染危害严重MDR菌感染（%）1..TsengCCetal.AmJInfectControl.2012;40(7):648-522.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248MDR菌感染增加VAP患者死亡率1产ESBL肠杆菌感染患者住院时间更长2非产ESBL肠杆菌感染患者P＜0.05住院时间（天）一项来自JMicrobiolImmunolInfect的对照性研究，评估致病菌感染对住院时间的影响。一项回顾性研究，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性抗菌治疗对VAP患者死亡率的影响P=0.00949/9252/71n=19n=385产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率高产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率高达38.2%不同肠杆菌血流感染患者21天死亡率：•大肠埃希菌31.7%(33/104)•肺炎克雷伯菌48.3%(28/58)•奇异变形杆菌41.7%(10/24)TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.一项前瞻性研究，入组产ESBL肠杆菌血流感染患者186例，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性抗菌治疗对患者死亡率的影响。21天死亡的患者多未接受起始充分治疗起始未充分治疗患者所占比例OR=6.46，P0.00121天死亡的患者，74.6%为未接受起始充分治疗患者TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.一项前瞻性研究，入组产ESBL肠杆菌血流感染患者186例，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性优先覆盖致病菌治疗对患者死亡率的影响。起始未充分治疗是血流感染患者21天死亡高危因素之一-10123456781471肝脏疾病住院史伴脓毒性休克不明原因血流感染起始未充分治疗致病菌多重耐药ORP值2.53(1.00–6.51)0.022.33(1.21–4.49)0.0057.17(1.35–70.63)0.0053.12(1.61–6.06)0.0016.46(3.17–13.33)0.0014.17(1.99–8.84)0.001起始未充分治疗是产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡高危因素TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.一项前瞻性研究，入组产ESBL肠杆菌血流感染患者186例，评估与21天死亡率相关的各风险因素的meta分析（单变量分析法）。起始未充分治疗显著增加患者21天死亡率患者21天死亡率P0.001起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.起始未充分治疗显著增加产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率，因此，针对此类患者应采用起始优先覆盖治疗患者存在以下高危因素长期住院(14天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗既往接受头孢菌素治疗增加产ESBL菌株感染风险，且国内产ESBL菌株感染高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏等鲍曼不动杆菌定植考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见关注MDR风险，从容应对多重耐药MDR感染治疗原则：•针对可能的致病菌，能单药的就单药；不能单药的，选择有协同作用的药物联合治疗中国医学论坛报.2012年10月11日.A12-A13导致革兰阴性杆菌广泛耐药的的危险因素主要是长期的抗生素暴露，尤其是使用超广谱抗菌药物。XDR菌感染的危险因素主要是超广谱抗生素暴露PatelSJ,etal.AmJInfectControl.2014Apr8.多变量分析：一项病例对照研究，纳入2007年至2012年16个ICU病房的XDR-GNB感染患者，病例组103例，对照组195例，探讨XDR-GNB感染的危险因素。XDR肠杆菌科细菌感染的临床特征XDR肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在的传播，另有部分携带菌可造成临床感染。XDR感染诊治与防控专家共识.2014.XDR肠杆菌科细菌感染临床特征常见菌种肺炎克雷伯菌最常见，其次为大肠埃希菌等常见感染类型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮肤软组织感染等感染危险因素病人原发病情危重、以往抗菌药的使用、入住ICU、实质脏器或血液移植、外科手术及导管、引流管留置等。XDR肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在院内的传播，有部分携带菌可造成临床感染XDR不动杆菌感染的临床特征XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械通气的患者国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志2012;35(10):739-746.感染类型临床特征鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺及腹腔感染，以及留置导管感染等。血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染除来源于手术等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸机亦是重要传播途径XDR鲍曼不动杆菌感染的危险因素全身麻醉、入住ICU及前期多种抗菌药物的使用XDR感染诊治与防控专家共识.2014.XDR铜绿假单胞菌感染的临床特征XDR铜绿假单胞菌感染临床特征常见感染类型肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染及尿路感染等感染危险因素COPD、感染前住院时间长、机械通气、病情危重（APACHEII评分16分）、不合理的单药抗菌药物使用等有研究指示氟喹诺酮类药物的使用是产生XDR铜绿假单胞菌感染的独立危险因素1.XDR感染诊治与防控专家共识.2014.2.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识主要内容12多重耐药(MDR)现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗原则3.联合用药，XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整6.尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病XDR-GNB感染的抗菌治疗原则1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植产ESBL细菌感染专家共识推荐首选碳青霉烯治疗1.中华实验和临床感染病杂志(电子版)2010年5月第4卷第2期2.PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333•2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：院内产ESBL肠杆菌感染的肺炎、菌血症、腹腔感染及复杂尿路感染，推荐碳青霉烯为首选药物类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染亚胺培南美罗培南阿米卡星敏感率(%)N=651N=477N=402N=635N=203N=148N=140N=1922009年度Mohnarin耐药监测：血标本来源•碳青霉烯类敏感率99%，头孢哌酮/舒巴坦敏感率60%碳青霉烯对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌敏感率最高碳青霉烯类对产ESBL菌活性最强•与头孢菌素类、氨基糖苷类、β-内酰胺酶抑制剂等相比，碳青霉烯类药物对产ESBL菌株活性最强敏感率ZakariyaAlMuharrmietal.OmanMedicalJournal2008,23(2):78-81.碳青霉烯类对产ESBL菌始终保持强大抗菌活性•SMART研究显示：产ESBL大肠埃希菌对亚胺培南和厄他培南的敏感率最高亚胺培南厄他培南阿米卡星头孢西丁头孢他啶环丙沙星头孢吡肟头孢曲松敏感率(%)(年)一项全球性大型耐药监测，入选2002-2010年的30840株来自腹腔内感染大肠埃希氏菌的临床分离株，监测厄他培南对大肠埃希菌的体外抗菌活性HawserSPetal.IntJAntimicrobAgents.2013;41(3):224-8哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类显著降低患者病死率•采用碳青霉烯类