恶性肠梗阻-(2)

恶性肠梗阻的诊断和治疗常山县人民医院肿瘤内科刘英雄恶性肠梗阻的现状：发病率高平均生存期只有30-90天手术判断较困难（手术时机、手术方式）分期手术、造瘘手术增加患者的痛苦和死亡患者生存质量差恶性肠梗阻的诊断和治疗•定义•发病情况•病因•病理类型•病理生理变化•诊断•治疗定义•恶性肠梗阻(MalignantBowelObstruction，简称MBO):是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。发病情况•晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%。最常见原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累。病因癌性病因：癌症扩散（小肠梗阻常见）原发肿瘤（结肠梗阻常见）非癌性病因：3%-48%手术、放疗肠黏连、狭窄、腹内疝、粪便嵌顿2010年上海交通大学附属新华医院统计，493例合并梗阻54例（10.95%），其中以乙状结肠癌合并梗阻最为常见。恶性肠梗阻的病理类型机械性肠梗阻（最常见）肠腔外占位：原发肿瘤增大或复发、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化。肠腔内占位：原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤环形扩散。肠壁内占位：皮革肠（intestinallinitusplastica）。动力性或功能性肠梗阻肠道运动障碍：肿瘤浸润肠系膜或肠道肌肉及神经；恶性肿瘤累计腹腔丛：肠道运动功能障碍；副癌综合征性神经病变：多见于肺癌患者；慢性假性肠梗阻（CIP）；副癌性假性肠梗阻。恶性肠梗阻的病理生理及临床表现恶性肠梗阻的病理生理及临床表现MBO病理生理:Distension-Secretion-Motor恶性循环肠内容物部分或完全通过障碍肠内容物增加肠道扩张肠道收缩绞痛肠道上皮表面积增加持续性腹痛肠道分泌物增加H2O、Na+、Cl+肠腔高压状态引起上皮损伤恶心呕吐肠道充血水肿炎症反应产生炎症介质前列腺素（PG）血管活性肠肽（VIP)疼痛介质诊断要点•恶性肿瘤病史；•既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；•间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；•腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；•腹部CT或X线腹部平片可见：肠腔明显扩张和多个液平面。腹平片推荐有条件前提下可作为肠梗阻影像学诊断首选方法。可评估梗阻的部位、程度，区分良恶性病变，还能评估肿瘤病变范围。优点：特异性100%，敏感性94%；为决定进一步治疗方案提供依据；同时还可用于术后随访。腹部CT扫描：治疗•手术•药物•其他治疗手段：如补液、全胃肠外营养、自张性金属支架、鼻导管引流及胃造瘘术手术•手术治疗适应证：粘连引起的机械性梗阻；局限肿瘤造成的单一部位梗阻；对进一步化疗可能会有较好疗效的患者(化疗敏感者)。手术•手术治疗绝对禁忌证：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。手术•手术治疗相对禁忌证：有腹腔外转移产生难以控制的症状(如呼吸困难)；腹腔外疾病(如广泛转移、胸水)；一般情况差；营养状态较差(如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋白血症)；高龄；既往腹腔或盆腔放疗。手术•手术治疗效果评价指标：症状(包括恶心、呕吐、疼痛等)缓解的程度；生活质量，能够经口进食，能够接受固体食物，肠道功能恢复程度，术后肠梗阻持续缓解60天等；生存时间，多数学者认为，术后生存时间60天，可以作为姑息手术治疗有效的标志之一。手术•手术治疗目的：主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量；次要目的是延长生存时间。•可选择的手术方案：松解粘连；肠段切除；肠段吻合；肠造瘘。药物治疗•治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状•用药要点：药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药；静脉给药最好经中心静脉置管给药；可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。药物种类•止痛药(阿片类镇痛药、抗胆碱类药)•止吐药•激素类药•抗分泌药药物治疗思路•选用药物的基本思路是：恶性肠梗阻的诊断一旦确定，就可以开始使用奥曲肽(开始剂量可选择150mg皮下注射bid，最大剂量可达300mgbid)；适当选用阿片类药物(如吗啡、芬太尼等)；适当选用止吐药(促进胃肠蠕动的药物，如胃复安，只适合于不完全性肠梗阻)；适当选用抗胆碱药东莨菪碱、山莨菪碱(常用于阿片类药物效果不佳的腹部绞痛)；如果保守治疗3—5d无效，可以间断使用皮质激素，地塞米松的用量可以达到60mg／d。药物治疗(止痛药物）•阿片类药物：可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者，首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短，其代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐使用。•阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南，规范化、个体化用药。此外，对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。药物治疗(止痛药物）•抗胆碱类药：包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药不能透过血脑屏障，因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。药物治疗（止吐药物）•促动力药物：代表药物为甲氧氯普胺(胃复安)，适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。•中枢止吐药物：根据病情选择神经安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗组胺药，如茶苯海明、塞克利嗪。药物治疗(激素类药物)•地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险，因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。药物治疗（抗分泌类)•抗胆碱类：如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用，抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。•生长抑素类似物:如奥曲肽，国外大量研究证实，与抗传统抗胆碱类药相比，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。在MBO早期，奥曲肽与促胃肠动力药联用，可能逆转MBO恶性进展。药物治疗（抗分泌类)•长效奥曲肽：单次肌肉注射，每月1次，长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状，增强患者用药的依从性。对奥曲肽短期治疗有效的MBO患者，换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期1个月的MBO患者。补液•补液量：研究显示，每日肠外补液量1L者，可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为1～1.5L。•补液成分：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压，促进利尿，并影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统。可选择性使用高张溶液，抑制体液潴留的恶性循环。全胃肠外营养(TPN)•TPN在MBO治疗中的作用存在争议，其一方面可延长患者的生存时间，另一方面可导致并发症，延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗，仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。•Cozzagliao等的研究结果显示：TPN适用于Karnofsky行为状态(KPS)评分50%，而且预期生存时间2个月的MBO患者。自张性金属支架•自张性金属支架：可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者，禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。该治疗费用高，在MBO的应用价值存在较大争议。•多项临床研究结果显示，自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通，术后可能进食少量的食物。常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。自张性金属支架•乙状结肠肿瘤引起的低位肠梗阻鼻胃管引流(NGT)•NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。胃造瘘术•胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者，慎用于既往多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并感染、门脉高压、大量腹水及出血风险的患者。胃造瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)。PEG创伤小，是首选的胃造瘘方法。总结•晚期肿瘤合并恶性肠粘连（肠梗阻）是需要姑息性支持治疗的临床征象之一，中位生存时间只有4～9个月，需要肿瘤外科、肿瘤内科和消化内科等的多学科治疗，许多患者面临放弃临床治疗的危险。而现有的治疗手段确实可以使许多这样的患者受益。