ICU基本介绍

ICUICU概述1970年，美国危重病医学学会(Societyofcriticalcaremedicine)。加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。ICU的分类综合性ICU(generalICU)、专科ICUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU)心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治疗病房(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房(UICU)婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)ICU设置及仪器设备500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%~2%，发达国家达5-10%一个ICU8~12张床每张床占地不小于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50％-60％。中心ICU病房ICU设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。监护仪心功能监测系统心电图机便携式血气电解质肾功检验仪铁肺—重症监护病房的最早尝试呼吸机除颤器自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”制氧机血氧饱和仪ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师1~2名ICU住院医师2~4名ICU医生与病人之比为1~2:1。ICU护士长1~2名ICU护士与床位为3~4:1，ICU护士与病人为2~3:l。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。ICU护士的能力有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。ICU基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力ICU收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测ICU的管理及守则急救装备和措施应常备不懈监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断报警信号就是呼救，必须立即检查用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2~3次严格执行无菌操作和隔离制度:肾透、气管切开、明显感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服适当的空气净化、ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养洗手盆每周应用氢氧化钠球97.5％及福尔马林处理两次。各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。安静舒适的环境重症病人的监测和护理［血流动力学的监测和护理］［呼吸功能的监测］［其他系统及脏器功能的监测］［血流动力学的监测和护理］无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)有创如中心静脉压、漂浮导管适应症:各科危重患者。创伤、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。Hemodynamicmonitoring心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率监测临床意义判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指数＝HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜1200，大于1200表示心肌耗氧增加动脉压(arterialbloodpresssure,Bp)影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。测量方法无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP)无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。动脉穿刺插管直接测压平均动脉压(meanarterialpresssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值8~13.3kPa。MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)＝CO×SVR。中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为5~12cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。适应症:各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。CVP注意事项注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素:病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。漂浮导管应用1970年发明Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。儿童有4F和5F，全长60cm。四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔,用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。Swan-Ganz原理心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置肺动脉楔压(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值为0.8~1.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；＜2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压(PCWP)正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。＜0.8kPa:体循环血容量不足；＞2.4kPa:即将或已出现肺淤血；＞4kPa:肺水肿。平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。Swan－Ganz导管适应证ARDS左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。Swan-Ganz导管的置入临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。床边盲目置管就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压Swan-Ganz导管并发症心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结血栓形成心包填塞感染Swan-Ganz导管注意置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊成人用10ml室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末)测定前停止快速静脉输液注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。心输出量(cardiacoutput,CO)正常值4~8L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。心功能曲线Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为60~90ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数(CI)正常值2.8~4.2L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8为心源性休克。体循环阻力指数(systemvascularresistanceindex,SVRI)体循环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循环阻力指数(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常值为45~225dyne·sec/cm5·m2。Hemodynamicmonitoring左心室做功指数(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为44~68g/m·m2。右心室做功指数(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为4~8g/m·m2。氧输出(deferentoxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织