9月护理查房.

消化内科九月护理查房文海艳一般资料：•25床患者周春莲，女，88岁，因反复上腹痛3年，便秘2年，呕血7小时于2015-09-07,09:25平车推送入院。患者及家属诉3年无明显诱因开始出现上腹痛，为阵发性隐痛，无放射痛，无畏寒，发热，呕吐等不适，患者未规律治疗。2年前无明显诱因开始出现便秘，大便1-2次/天，排便费力，质硬，无粘液血便，无明显腹胀、腹痛，未予重视。昨夜解黑便1次，量约250g,质稍硬，无便血，于2:30左右开始出现呕血1次，暗红色，量约200-250ml,非喷射性，遂送至我院急诊科，予抑酸护胃、止血、补液及对症支持治疗，今晨5:00左右再次呕血2次，量约500ml,伴乏力、头晕，为进一步诊治，急诊以“上消化道出血查因”收治我科。查体：•T36.℃，P91次/分，R20次/分，BP136/91mmHg神清，盆血貌。全身皮肤、巩膜无黄染，未见出血点，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率齐，未闻及杂音，腹平软，无腹壁静脉曲张，未扪及包块，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及墨菲氏症（-），移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在，双下肢无水肿，左下肢肌张力4+，右下肢肌力5级，四肢肌张力正常，病理征未引出。•既往史：有“脊柱后凸畸形”20年，有“高血压”、“冠心病”、“脑梗死”、“骨折”病史，否认“肝炎”、“结核”、“糖尿病”等其他病史，否认食物、药物过敏史，否认手术史及输血史，预防接种史不详。主要辅助检查：•2015-08-07——2015-08-22我院神经内科住院）心脏彩超：主动脉瓣钙化；二剑瓣后瓣钙化；前间隔、下壁运动幅度减低；主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退；颈部血管彩超示：双侧颈动脉内膜增厚伴多发板块形成；腹部彩超示：肝胆胰脾双肾输尿管未见明显异常声像；头颅MRT示:1、右侧颞顶叶急性脑梗死;2、考虑脑内多发脑梗死，请结合临床；3、脑白质疏松，脑萎缩；胸片：1、胸、腰椎普遍性骨质疏松并多发椎体压缩改变，请结合临床2、心肺未见明显异常征象（体位偏斜）；骨盆+左股骨平片示：1、骨盆骨质疏松，考虑左脂骨下陈旧性骨折，请结合临床。2、可疑左股骨粗隆间骨折，请结合临床，建议CT或MRT.予完善左股骨CT示：左侧耻骨下支骨折，骨折端骨质膨大，考虑骨痂形成可能，请结合临床，脊柱外科会诊考虑骨质疏松性骨折（陈旧性）。（2015-09-06我院急诊科）血常规示WBC10.85*10`9/L,N%91,6%，RBC2’97*10`12/LHGB87g/L,肾功能示BNU954mmol/L,GLU13’08mmol/L,电解质、凝血常规正常，血型AB型RH（D）阳性。入院诊断：•入院诊断：•1上消化道出血查因失血性中度盆血查因•a上消化道溃疡？Ca?•b食管胃底静脉曲张破裂？血管畸形？•2脑梗死恢复期•3高血压病3级很高危组•4冠心病慢性冠脉病心功能II-III级•5左下肢陈旧性骨折•6双侧颈动脉粥样硬化并多发斑块形成•处理：入院后予消化内科护理常规，陪人陪伴，一级护理，病重记24小时尿量，心电监测QD,24小时低流量吸氧，测血压、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度Q2H,完善相关检查，如三大常规，感染性疾病筛查，肝功能、肾功能、CEA、电解质、胸片、立腹片、上腹部CT,腹部彩超、胃镜、幽门螺杆菌测定等检查。遵医嘱予兰索拉唑组静脉滴注抑酸护胃、磺苄西林根除幽门螺杆菌、维持水电解质平衡、白眉蛇毒血凝酶静脉推注止血、法莫替丁静脉推注抑酸，云南白药口服止血等对症处理，必要时输血治疗。患者病情危重，邀请麻醉科、关节创伤骨科会诊协助治疗，评估能否行胃镜检查。麻醉科会诊结果告知家属患者年纪大且基础疾病多，麻醉风险大，暂不胃镜检查。目前病情危重，住院期间可能再次出现消化道大出血、失血性休克、心脑血管意外、心脏呼吸骤停等情况危急生命，家属表示理解。予密切观察患者病情变化。入院后相关检查：2015-9-7•心电图示：QT间期延长，轻微ST-T异常。•幽门螺杆菌测定:HP(+)，C=95•急查血常规示：中性粒细胞数8.97*10~9/L，血红蛋白浓度84.00g/L,中性粒细胞比值87.61%，白细胞数10,24*10~9/L红细胞数2.95*10~12/L，红细胞积压26.00%•肾功能示：尿素氮10.36mmol/L.葡萄糖7.23mmol/L(随机)；电解质示氯109mmol/L,心肌酶：肌红蛋白121ng/Ml•胸片示：可疑食道裂孔疝；•腹部CT示：1.考虑肝右叶囊肿；2.后下纵膈征象，不排除食道裂孔疝可能；3.考虑脊柱侧弯畸形；请结合临床及其他相关检查。•心脏彩超示：二尖瓣、主动脉瓣钙化。•腹部彩超示：肝胆胰脾双侧输尿管未见异常声像。•2015-9-8•癌胚抗原1.77ng/mL，肝功能示：白蛋白34.5g/L,总胆固醇2.51mmol/L,血糖（空腹）7.01mmol/L.尿常规正常,感染性疾病筛查正常，血常规示：,中性粒细胞比值78.91%，血红蛋白浓度76.00g/L，白细胞数正常，红细胞数2.70*10~12/L，红细胞积压24.20%•肾功能示：葡萄糖7.19mmol/L；电解质示氯108.4mmol/L,钙2.02mmol/L，余正常。患者住院期间存在的护理问题及采取的护理措施：2015-9-7•1体液不足：与呕血黑便引起体液丢失过多，与禁食导致液体摄入不足有关。•预期目标：维持正常液体量，尿量达30ml/小时以上，皮肤弹性好，BP、HR平稳。•护理措施：a迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补液，配血，做好输血准备。•b监测呼吸、心率、血压情况•c密切观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状•d正确记录每天尿量和黑便情况，估计病人出血量•e饮食护理：出血活动期间应禁食，止血停止后1-2天渐进高热量、高蛋白流质饮食，避免粗糙、质硬、刺激性食物，宜少量多餐。•效果评价：每日尿量达1000ml以上，电解质正常。血压、脉搏维持在正常范围。•2排便异常：予上消化道出血有关•预期目标:患者住院期间无呕血、黑便发生•a禁食，无明显活动出血时，给予清淡无刺激饮食。•b协助病人肛周皮肤护理，保持清洁•c告诉家属和病人学会观察排泄物颜色、量、性质、次数。d密切观察继续出血和再出血情况。•e防止病人出血停止或因数天未排便而滥用泻药。•3并发症：血容量不足;•a保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并讲下肢抬高，以保证脑部供血，呕吐时头偏一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧•b迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。•c急性大出血时伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进食温凉、清淡流质饮食。•d予心理护理，听取并解答病人或家属的提问，以减轻焦虑。•4活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关;•a休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止，少量出血者应卧床休息，大出血应绝对卧床休息，协助患者取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠，病情稳定，逐渐增加活动量。•b安全的护理：指导病人做起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息病告知护士，必要时改床上解大小便，重症病人多加巡视，用床栏加以保护。•c生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，排便次数多注意肛周皮肤清洁和保护。•效果评价：9-10通过治疗患者在住院期间未出现呕血、便血的情况。•5恐惧与担心疾病预后有关;予心理护理，耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病人树立战胜疾病的信心，患者出现不适时，守候患者身旁，给病人安全感，尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛，提供有关治疗信息，介绍成功的病例，注意正面效应。•效果评价：患者能表达自己的感受，积极配合治疗。•6有皮肤受损的危险：压疮与身体移动障碍，长期卧床有关。•a定时翻身，拍背，按摩皮肤受压处，给予翻身垫，•b保持床单位清洁舒适，无渣屑，减少物理刺激，•c必要时卧气垫床，予骶尾等贴减压贴，保护局部预防压疮的发生。•7自理能力缺陷：与肢体活动障碍有关;•预期目标：生活自理能力较前好转;•做好基础护理，提供舒适的住院环境，保持床单位清洁，为患者提供生活帮助，协助定时翻身，按摩，擦浴，给予便器。•效果评价：患者卧床期间生活需要得到满足，在护士的帮助下可进行翻身以及四肢活动，未发生并发症。•8躯体移动障碍与左下肢肌张力4+有关，•a协助定时翻身、拍背、按摩，完善各项生活护理•b置患肢功能位置，指导家属予患肢被动运动•c加床栏防坠床。•9有受伤的危险：跌倒/坠床与活动障碍有关，•予床旁加床栏，加强安全宣教，嘱家属24小时陪护，加强巡视，床头认真交接班。•效果评价：通过对患者的护理，未发生坠床。•10潜在并发症：猝死与冠心病，慢性冠慢病有关•a遵医嘱予床旁遥测心电监护，吸氧，给予抗心律失常的药物•b严密监测生命体征及神志，做好记录。•c保持病室安静舒适，减少刺激，保持大便通畅，情绪稳定，避免引起心律失常的各种诱因。•11知识缺乏缺乏疾病、用药、饮食、康复等相关知识,有计划、分阶段向患者及家属宣教相关知识。并及时评价补充•12潜在并发症废用综合征•a予患者四肢功能位置，抬高30度•b指导家属被动运动运动关节和患肢，防止手足挛缩、变形及神经麻痹。现存在的护理问题，需要专家进一步讨论并给予指导和解答：•1对于这类病人我们在平时的护理工作中还需要注意观察什么？•2患者合并冠心病、高血压等疾病应如何更好的观察护理？