ESC瓣膜性心脏病管理指南

1ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012年版全文）——欧洲心脏学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）瓣膜性心脏病管理联合工作组目录表缩略语1．前言2．介绍2．1．我们为什么需要新的瓣膜性心脏病指南？2．2．这些指南的内容2．3．如何使用这些指南3．总体情况述评3．1．患者评估3．1．1．临床评估3．1．2．超声心动图3．1．3．其它非侵入性检查3．1．3．1．负荷试验3．1．3．2．心脏磁共振（CMR）3．1．3．3．计算机断层摄影3．1．3．4．荧光镜检查3．1．3．5．放射核素血管造影3．1．3．6．生物标志物3．1．4．侵入性检查3．1．5．合并症的评估3．2．心内膜炎的预防3．3．风湿热的预防3．4．危险分层3．5．相关情况的管理3．5．1．冠心病3．5．2．心律失常4．主动脉反流4．1．评估4．2．自然史4．3．手术结果4．4．手术适应症4．5．药物治疗4．6．连续检测4．7．特殊患者人群5．主动脉狭窄5．1．评估5．2．自然史5．3．介入治疗结果5．4．介入治疗的适应症5．4．1．主动脉瓣膜置换的适应症25．4．2．球囊瓣膜成形术的适应症5．4．3．经导管主动脉瓣置入的适应症5．5．药物治疗5．6．系列检测5．7．特殊患者人群6．二尖瓣反流6．1．原发性二尖瓣反流6．1．1．评估6．1．2．自然史6．1．3．手术结果6．1．4．经皮介入治疗6．1．5．介入治疗的适应症6．1．6．药物治疗6．1．7．系列检测6．2．继发性二尖瓣反流6．2．1．评估6．2．2．自然史6．2．3．手术结果6．2．4．经皮介入治疗6．2．5．介入治疗的适应症6．2．6．药物治疗7．二尖瓣狭窄7．1．评估7．2．自然史7．3．介入治疗的结果7．3．1．经皮二尖瓣连合部切开术7．3．2．手术7．4．介入治疗的适应症7．5．药物治疗7．6．系列检测7．7．特殊患者人群8．三尖瓣反流8．1．评估8．2．自然史8．3．手术结果8．4．手术适应症8．5．药物治疗9．三尖瓣狭窄9．1．评估9．2．手术9．3．经皮介入治疗9．4．介入治疗的适应症9．5．药物治疗10．联合瓣膜和多瓣膜病变311．人工瓣膜11．1．人工瓣膜的选择11．2．瓣膜置换后的管理11.2.1.基线评估和随访模式11.2.2.抗栓治疗11.2.2..1.一般治疗11.2.2.2.目标INR11.2.2.3.维生素K拮抗剂过量和出血的处理11.2.2.4.口服抗凝剂与抗血小板药的联用11.2.2.5.抗凝治疗的中断11.2.3.瓣膜血栓形成的处理11.2.4.血栓栓塞的处理11.2.5.溶血和瓣周漏的处理11.2.6.生物人工瓣膜失效的处理11.2.7.心力衰竭12.非心脏手术期间的管理12.1.围术期评估12.2.特殊瓣膜病变12.2.1.主动脉狭窄12.2.2.二尖瓣狭窄12.2.3.主动脉瓣和二尖瓣反流12.2.4.人工瓣膜12.3.围术期监测13.妊娠期间的管理13.1.自然瓣膜病变13.2.人工瓣膜病变参考文献缩略语ACE血管紧张素转换酶AF心房颤动aPTT活化部分凝血活酶时间AR主动脉瓣反流ARB血管紧张素受体抑制剂AS主动脉狭窄AVB主动脉瓣置换BNPB-型利钠肽BSA体面面积CABG冠状动脉旁路移植CAD冠心病CMR心脏磁共振CPG实践指南委员会CRT心脏再同步化治疗CT计算机断层摄影4EACTS欧洲心胸外科医师协会ECG心电图EF射血分数EROA有效反流口面积ESC欧洲心脏学会EVEREST（血管内瓣膜边缘对边缘修复研究）HF心力衰竭INR国际标准化比率LA左房LMWH低分子量肝素LV左室LVEF左室射血分数LVEDD左室舒张末内径LVSED左室收缩末内径MR二尖瓣反流MS二尖瓣狭窄MSCT多层计算机断层摄影NYHA纽约心脏协会PISA近段等速线表面积PMC经皮二尖瓣连合部切开术PVL瓣周漏RV右室r-tPA重组组织型纤溶酶原激活物SVD结构性瓣膜退化STS美国胸外科医师协会TAPSE三尖瓣环平面收缩偏移TAVI经导管主动脉瓣植入术TEE经食管超声心动图TR三尖瓣反流TS三尖瓣狭窄TTE经胸超声心动图UFH普通肝素VHD瓣膜性心脏病3DE3维超声心动图1.前言在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评价了所有可用的证据，旨在帮助医师对有特定情况的每个患者，考虑对预后的影响以及特殊诊断或治疗方法的风险-获益比，选择最佳的处理对策。指南不是教科书的替代而是补充，并覆盖了ESC的核心课程主题。指南和推荐应有助于医师在其日常实践中做决策；然而，对于某个具体患者的最终诊疗方案，必须由其主诊医师来决定。5最近几年，ESC及其它学会和机构已经发布了许多的指南。由于其对临床实践的影响，ESC已经建立了指南开发的质量标准，以使所有决策让使用者明了。制定和发布ESC指南的推荐可在ESC网站：()上找到。ESC指南代表对指定主题的ESC官方立场，并定期更新。这个工作组的成员是由ESC挑选的，能代表与医疗护理本病患者相关的专业人员。所选的本领域的专家，按照ESC实践指南委员会（CPG）的方针，承担对已发表的指定情况的诊断、治疗和预防证据的全面复习。要完成诊断和治疗程序的评估，包括风险-获益比的评估。只要有数据，对较大人群的预期健康预后的评估都包括在内。象表A和表B所列那样，权衡特殊治疗选择的证据水平和推荐强度，并根据预先设定的等级分级。表A推荐的类别推荐类别定义建议所用的措词Ⅰ类特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的给予推荐/是适应症Ⅱ类关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见不一致Ⅱa证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑Ⅱb有用/有效未经证据/意见充分明确可以考虑Ⅲ类特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐写作和综述小组的专家，要填写可能被视为现实或可能利益冲突来源的、所有关系的利益表格声明。这些表格被编辑成一个文件，并能在ESC网站()上找到。在写作期间出现利益声明的任何变化，必须通知ESC并进行更新。工作组得到ESC其完全的财政支持，与医疗保健产业没有任何牵连。表B证据水平证据水平A数据来源于多个随机临床试验或汇总分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究证据水平C专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究ESCCPG监督和协调由工作组、专家组或共识小组撰写新指南的准备工作。委员会还负责这些指南的认证。ESC指南要由CPG和外部专家进行广泛的复审。经适当地修正后，指南要经工作组的全部专家认可。定稿的文件须经CPG批准才能在欧洲心脏杂志发表。开发ESC指南的工作不仅包含了最近研究的汇总，而且也包含了教育工具和推荐实施方案的创造。为了实施这个指南，制作了袖珍指南版本、简易的幻灯片、基本信息的小册子和数字应用的电子版本（智能手机等）。这些版本是省略的，因此，如果需要的话人们应经常参考在ESC网站免费可用的全文版本。鼓励ESC成员各国学会支持、翻译并执行ESC指南。实施方案是必需的，因为已经表明，疾病的预后可能受到彻底应用临床推荐的有利影响。调查和登记都是需要的，以确认现实生活中的日常实践并保持与指南推荐的要求一致，从而完成临床研究、指南写作及实施到临床实践之间的环路。6然而，这个指南并没有覆盖个人健康专业人士在患者个体的情况下，与患者并在适当和必须时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当决定的责任。在开处方时，验证适用于药物和装置的规章制度也是卫生专业人员的责任。2.介绍2.1.我们为什么需要瓣膜性心脏病的新指南?虽然在工业化国家瓣膜性心脏病(VHD比冠心病(CAD、心力衰竭（HF）或高血压少见，但指南对这个领域感兴趣，因为VHD常见，且常常需要介入治疗（1，2）。介入治疗决策是复杂的，因为VHD常见于老年人，因此，其共病的机率较高，使介入治疗的风险增高2。当代VHD另一个重要的方面，是既往手术治疗的患者比例正在增长，呈现出进一步的问题1。而在发展中国家，主要影响年轻人的风湿性心瓣膜病，仍然是一个重大的公共卫生问题（3）。与其他的心脏病相比，在VHD领域的试验研究较少，随机临床试验尤其缺乏。最后，经其他临床试验证实，关于VHD来自欧洲心脏调查的资料（4，5）显示，在现行的指南和其有效应用之间存在着现实的差距（6-9）。我们感到2007年发表的现行ESC指南需要一次更新，主要原因有二：·首先，已经积累了新的证据，特别是危险分层的证据，此外，诊断方法（特别是超声心动图），和由于手术瓣膜修复技术的进一步开发和经皮介入治疗技术，主要是经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和经皮边缘对边缘瓣膜修复术的引入，治疗选择已有变化。这些变化主要与主动脉瓣狭窄（AS）和二尖瓣反流（MR）患者相关。·其次，心脏科医师和心脏外科医师协作处理VHD患者，尤其是当其围术期风险增高时，非常重要，这已使得ESC和欧洲心胸外科学会（EACTS）联合开发了一份文件。预期这种联合的努力将提供一种更整体的观念，从而促进这些指南在两个团体内的实施。2．2．这些指南的内容这些指南重点针对获得性VHD，以治疗为导向，而不涉及心内膜炎或包括肺动脉瓣病变在内的先天性瓣膜病变，因为最近ESC已经对这些专题开发了指南（10，11）。最后，这些指南不打算包括ESC指南其他专题、ESC协会/工作组的推荐、立场声明、专家共识文件和ESC心血管内科教科书（12）专题部分涵盖了的详细信息。2．3．如何使用这些指南委员会强调很多因素最终决定一个特定社区内个体患者的最适宜治疗。这些因素包括诊断设备的可及性、心血管内科和外科专家，特别是瓣膜修复和经皮介入领域的专家、以及见识多的患者的愿望。而且，由于在VHD领域缺乏循证资料，大多数推荐主要是专家共识意见的结果。因此，在某些临床情况下，来自这些指南的偏差可能是适当的。3．总体情况述评评估VHD患者的目的是诊断、定量并评估VHD的机制及后果。诊断研究结果和临床表现的一致性，在决策过程的每一步都应当核查。最理想的，决策应当VHD专家组成的‘心脏团队’来做，这个团队包括心脏病学家、心脏外科医师、影像学专家、麻醉专家、必要时还包括全科医师、老年病学专家或重症监护专家。这种‘心脏团队’的方法对高危患者的管理是特别可取的，且对其他亚组如无症状的患者也是很重要的，而瓣膜修复的评估是决策的关键部分。决策可按表3所述的方法来总结。最后，介入治疗的适应症及其应选择的介入类型，根据VHD和合并症的特征，主要依赖介入治疗的自发性预后和结果的比较性评估。表3评估接受瓣膜干预患者的重要问题·瓣膜性心脏病是否严重？·患者是否有症状？7·患者症状是否与瓣膜病变相关？·患者的预期寿命和预期生活质量怎样？·患者干预的预期获益（VS自然转归）是否大于风险？·患者的期望是什么？·对于计划实施的干预措施，现有资源是否最适宜？·应当根据年龄、性别、并发症发生率和国家特异的预期寿命估计平均寿命。3．1．患者评估3．1．1．临床评估获得一份病史的目的是评估症状和相关的共病。要询问患者的生活方式，便于检出其日常活动的进行性变化，以限制症状分析的主观性，特别是在老年人。在慢性情况下，还需要考虑对症状可产生适应。症状的发生常常是驱动干预的一个指征。当前否认症状但曾治疗过HF的患者，应当分为有症状。功能受限的原因及其程度应当在病历中记录。在无合并症时，重要的是考虑症状的原因。询问患者，以检查随访质量以及心内膜炎和适宜时风湿热的预防效果，也是重要的。在接受了长期抗凝治疗的患者中，评估治疗的依从性和寻找血栓栓塞或出血的证据是必要的。临床检查对检出无症状患者的VHD起着重要的作用。确定VHD的诊断并评估其严重性是首要的一步，要记住轻度杂音可能与严重的VHD并存，特别是存在心衰时。在人工瓣膜患者，必须要知道杂音或人工瓣膜音的